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醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)篇一

患者安全類指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo) 醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)

圖：三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)框架

一、住院死亡類指標(biāo)（inpatient mortality indicators）

（一）住院總死亡率（total inpatient mortality）。表達(dá)方式:

住院總死亡患者人數(shù)住院總死亡率??100% 同期出院患者總?cè)舜?/p>

（二）新生兒患者住院死亡率（neonatal mortality）。1.新生兒患者總住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒患者住院死亡人數(shù)新生兒患者總住院死亡率??100%

同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術(shù)患者住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒手術(shù)患者新生兒手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒手術(shù)患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術(shù)患者住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒非手術(shù)患者新生兒非手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒非手術(shù)患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 2

出生體重?750克的新生兒出生體重?750克的患者住院死亡人數(shù)??100% 同期出生體重?750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重751?1000克的出生體重751?1000克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

克的同期出生體重751?1000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重1001?1800克的出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

同期出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重?1801克的新生兒出生體重?1801克的患者住院死亡人數(shù)

??100% 同期出生體重?1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率 表達(dá)方式： 3

發(fā)生醫(yī)院感染的新生兒新生兒醫(yī)院感染患者患者住院死亡人數(shù)??100% 同期發(fā)生醫(yī)院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次

（三）手術(shù)患者住院死亡率（mortality of surgical patients）。1.手術(shù)患者總住院死亡率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者住院死亡人數(shù)手術(shù)患者總住院死亡率??100% 同期手術(shù)患者出院人次

2.手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率（1）手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者圍手擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者出院人次術(shù)期住院死亡率（3）麻醉分級（asa分級）圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 指定asa分級手術(shù)患者asa分級圍手術(shù)圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)

??100% 同期進(jìn)行指定期住院死亡率asa分級的手術(shù)例數(shù) 4

3.手術(shù)并發(fā)癥患者住院死亡率 表達(dá)方式： 發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)并發(fā)癥患者手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生

手術(shù)并發(fā)癥的住院死亡率手術(shù)患者出院人次4.重點(diǎn)手術(shù)住院死亡率（1）冠狀動脈旁路移植術(shù)（cabg）患者住院死亡率（icd-9-cm-3：36.1）表達(dá)方式： 接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后冠狀動脈旁路移植術(shù)死亡的住院患者人數(shù)??100% 同期接受冠狀動脈旁路患者住院死亡率移植術(shù)后出院患者人次（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pci）患者住院死亡率（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次

（3）腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 5

接受腦血腫清除術(shù)后腦血腫清除術(shù)住院死亡的患者人數(shù)

??100% 同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術(shù)后出院患者人次（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后剖宮產(chǎn)手術(shù)住院死亡的產(chǎn)婦人數(shù)??100% 同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦住院死亡率出院的產(chǎn)婦人次（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)??100% 同期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：35.21-28）表達(dá)方式： 接受心臟瓣膜置換術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重點(diǎn)病種住院死亡率（mortality of diseases）。1.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡率（icd 10: s06）表達(dá)方式： 創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡人數(shù)??100%

同期創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（icd 10：i21.0-i21.3，i21.9）表達(dá)方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數(shù)

?100%? 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（icd 10：i60、i61、i62）表達(dá)方式： 腦出血患者住院死亡人數(shù)腦出血患者住院死亡率??100% 同期腦出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（icd 10:k92.2）表達(dá)方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數(shù)??100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率

（icd 10:i63）表達(dá)方式： 7

腦梗塞患者住院死亡人數(shù)腦梗塞患者住院死亡率??100%

同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（icd 10: a40-a41）表達(dá)方式： 敗血癥患者住院死亡人數(shù)敗血癥患者住院死亡率??100%

同期敗血癥患者出院人次

（五）惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（mortality of cancer）。1.腎惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c64）表達(dá)方式： 腎惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數(shù)?100%?

同期手術(shù)后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c22）表達(dá)方式： 肝惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數(shù)??100%

同期手術(shù)后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c34）表達(dá)方式： 肺惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術(shù)后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c16）表達(dá)方式： 胃惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術(shù)后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c20）表達(dá)方式： 手術(shù)后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術(shù)后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c18）表達(dá)方式： 手術(shù)后住院死亡的結(jié)腸結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術(shù)后出院的結(jié)腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次

（六）重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率（mortality of patients with return to or）。表達(dá)方式： 9

重返手術(shù)室再次手術(shù)重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生重返手術(shù)室再次

患者住院死亡率手術(shù)的出院患者人次

（七）重點(diǎn)手術(shù)麻醉分級（asa分級）住院死亡率（mortality of operations classified by asa）。分級冠狀動脈旁路移植術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：36.1）表達(dá)方式： 指定asa分級冠狀動脈旁路asa分級冠狀動脈旁路移植術(shù)后住院死亡患者人數(shù)??100%

分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率

（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 指定asa分級經(jīng)皮冠狀動脈asa分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定asa分級介入治療患者住院死亡率經(jīng)皮冠狀動脈介入治療例數(shù)

分級腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：01.24、01.39、01.5）表達(dá)方式： 10

指定asa分級腦血腫清除術(shù)asa分級腦血腫清除術(shù)后住院死亡患者人數(shù) ??100%

分級剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 指定asa分級剖宮產(chǎn)asa分級剖宮產(chǎn)手術(shù)手術(shù)后住院死亡產(chǎn)婦人數(shù)

??100% 分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 指定asa分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后asa分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)??100%

分級心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：35.21-28）表達(dá)方式： 指定asa分級心臟瓣膜置換術(shù)后asa分級心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定asa分級患者住院死亡率心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù) 11

二、重返類指標(biāo)（patients return indicators）

（一）住院患者出院31天內(nèi)再住院率（readmission within 31 days）。1.住院患者出院當(dāng)天再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院當(dāng)天再住院患者人次 ?100%?

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓┊?dāng)天再住院率2.住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院2?15天內(nèi)再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜??15天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院16?31天再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓?6?31天內(nèi)再住院率 4.重點(diǎn)病種患者出院31天內(nèi)再住院率（1）不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10：i20.001）表達(dá)方式： 不穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院人次??100% 同期不穩(wěn)定型心絞痛患者出院出院31天內(nèi)再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10：i60、i61、i62）表達(dá)方式： 腦出血患者出院腦出血患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦出血患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10：i21.0-i21.3，i21.9）表達(dá)方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次 ??100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10: k92.2）表達(dá)方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（5）腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10: i63）表達(dá)方式： 13

腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦梗塞患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10:j12-j18，不包括j17*）表達(dá)方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期肺炎患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）5.重點(diǎn)手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率

（1）冠狀動脈旁路移植術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：36.1）表達(dá)方式： 冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路患者出院31天內(nèi)再住院人次移植術(shù)患者出院??100%

同期接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入患者出院31天內(nèi)再住院人次治療患者出院??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宮切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：68.4-68.7）表達(dá)方式： 子宮切除術(shù)患者出院子宮切除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受子宮切除術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院產(chǎn)婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：35.21-28）表達(dá)方式： 心臟瓣膜置換術(shù)患者出院心臟瓣膜置換術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 15

腦血腫清除術(shù)患者出院腦血腫清除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受腦血腫清除術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（return to operating room）。1.手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)總發(fā)生率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者重返手術(shù)室重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期出院患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)總發(fā)生率2.重點(diǎn)手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（1）冠狀動脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（icd-9-cm-3：36.1）表達(dá)方式： 冠狀動脈旁路移植術(shù)后冠狀動脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行冠狀動脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率旁路移植術(shù)例數(shù)

（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率

（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 16

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率介入治療例數(shù)（3）腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率

（icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 腦血腫清除術(shù)后重返腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行腦血腫清除術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 剖宮產(chǎn)手術(shù)后重返剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（icd-9-cm-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后重返髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（icd-9-cm-3：35.21-28）表達(dá)方式： 17

心臟瓣膜置換術(shù)患者重返心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100% 同期進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率3.擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)發(fā)生率

（三）重癥監(jiān)護(hù)室患者轉(zhuǎn)出后重返重癥監(jiān)護(hù)室總發(fā)生率

（return to intensive care unit）。

表達(dá)方式： icu患者轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出icu后重返icu患者人次??100%

同期轉(zhuǎn)出icu患者人次重返icu總發(fā)生率（除icu中死亡情況）

（四）經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后同一天進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)率（same-day cabg surgery rate after pci）。（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)icd-9-cm-3：36.06，36.07）（冠狀動脈旁路移植術(shù)icd-9-cm-3：36.1）表達(dá)方式： 進(jìn)行pci后同一天進(jìn)行pci后同一天進(jìn)行cabg手術(shù)的例數(shù) ??100% 同期進(jìn)行pci總例數(shù)cabg手術(shù)率 18

三、醫(yī)院感染類指標(biāo)（hospital infection indicators）

（一）醫(yī)院感染總發(fā)生率（total incidence of hospital infection）。表達(dá)方式： 出院患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染總發(fā)生率??100% 同期出院患者人次

（二）與手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率（operation associated infection incidence）。（icd 10：t81.4，o86.0）表達(dá)方式： 手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率??100%

同期手術(shù)患者出院人次

（三）手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（pulmonary infection in surgical patients）。（icd 10：j98.402）表達(dá)方式： 手術(shù)患者肺部手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院

人次感染發(fā)生率

（四）新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（hospital infection incidence of neonates）。表達(dá)方式： 新生兒患者新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期新生兒患者出院人次

醫(yī)院感染發(fā)生率 19

（五）手術(shù)部位感染總發(fā)生率（surgical site infection）。表達(dá)方式： 手術(shù)部位感染手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期出院患者手術(shù)例數(shù)

總發(fā)生率

（六）擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率（hospital infection-elective surgical patients）。1.擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次醫(yī)院感染發(fā)生率2.擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（icd 10：j98.402）表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者出院人次肺部感染發(fā)生率

（七）手術(shù)風(fēng)險分級（nnis分級）手術(shù)部位感染率（surgical site infection classified by nnis risk index）。表達(dá)方式： nnis分級手術(shù)指定nnis分級手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定nnis分級手術(shù)例數(shù)部位感染率

（八）重癥監(jiān)護(hù)室與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率

（central line-associated bloodstream infections in icu）。20

表達(dá)方式： icu中與中心靜脈置管相關(guān)icu中與中心靜脈置管血液感染例數(shù)‰ ??1000

同期icu中使用中心相關(guān)血液感染發(fā)生率靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)

（九）重癥監(jiān)護(hù)室中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染發(fā)生率（ventilator-associated pneumonia in icu）。表達(dá)方式： icu中與呼吸機(jī)相關(guān)icu中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染例數(shù)

‰ ??1000

同期icu中使用呼吸機(jī)肺部感染發(fā)生率病人日數(shù)

（十）重癥監(jiān)護(hù)室與導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（indwelling urinary catheter-associated utis in icu）。表達(dá)方式： icu中與留置導(dǎo)尿管icu中與留置導(dǎo)尿管相關(guān)相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)‰ ??1000

同期icu中使用留置泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率導(dǎo)尿管病人日數(shù)

（十一）與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率（hemodialysis-associated bloodstream infections）。表達(dá)方式： 與血液透析相關(guān)與血液透析相關(guān)血液感染例數(shù)‰ ??1000 同期進(jìn)行血液透析例數(shù)血液感染發(fā)生率 21

四、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（operation complication indicators）

（一）手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（postoperative complications）。（icd 10：t81.0，t81.1，t81.3，t81.7，t81.8，t81.9，o70，o71）表達(dá)方式： 手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率??100%

同期 手術(shù)患者出院人次

（二）手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率（postoperative pulmonary embolism）。（icd 10：i26.9）表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)??100%

同期手

術(shù)患者出院人次肺栓塞發(fā)生率

（三）手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率（postoperative deep vein thrombosis）。（icd 10：i80.205，i80.206，i82.807）表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次深靜脈血栓發(fā)生率

（四）手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率（postoperative sepsis）。（icd 10：a40-a41）表達(dá)方式： 22

手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出

院人次敗血癥發(fā)生率

（五）手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率（postoperative hemorrhage or hematoma）。

(icd 10:t81.0，o90.2)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次出血或血腫發(fā)生率

（六）手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生率（postoperative wound dehiscence）。

(icd 10:t81.3，o90.0，o90.1)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)患者出院人次傷口裂開發(fā)生率

（七）手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率（postoperative sudden death）。

(icd 10:r96)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)患者出院人次猝死發(fā)生率

（八）手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（complications in death surgical patients）。

（icd 10：t81.0，t81.1，t81.3，t81.7，t81.8，t81.9，o70，o71）23

表達(dá)方式： 手術(shù)死亡患者手術(shù)死亡患者手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)死亡患者人數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

（九）手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率（postoperative respiratory failure）。(icd 10:j96)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次呼吸衰竭發(fā)生率

（十）手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率

（postoperative physiologic/metabolic derangement）。(icd 10:e89)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術(shù)患者出院人次生理/代謝紊亂發(fā)生率

（十一）手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（complication of anesthesia）。(icd 10:t88.2，t88.3，t88.5，o74)表達(dá)方式： 手術(shù)患者麻醉手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術(shù)患者出院人次并發(fā)癥發(fā)生率 24

五、患者安全類指標(biāo)（patient safety indicators）

（一）住院患者壓瘡發(fā)生率（pressure ulcer）。（icd 10：l89 01）表達(dá)方式： 發(fā)生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（二）新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（birth trauma injury to neonates）。（icd 10：p10-p15）表達(dá)方式： 發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率??100% 同期活產(chǎn)兒人數(shù)

（三）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率（obstetric trauma vaginal delivery）。（陰道分娩icd-9-cm-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴icd 10：z37陰道分娩的出院患者）（產(chǎn)傷icd 10：o70、o71）表達(dá)方式： 陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)傷的陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù) ??100%

同期陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)產(chǎn)傷發(fā)生率

（四）輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率（transfusion/infusion reaction）。1.輸血反應(yīng)發(fā)生率 表達(dá)方式： 25

發(fā)生輸血反應(yīng)的出院患者人次輸血反應(yīng)發(fā)生率??100%

同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應(yīng)發(fā)生率 表達(dá)方式： 發(fā)生輸液反應(yīng)的出院患者人次輸液反應(yīng)發(fā)生率??100%

同期接受了輸液的出院患者人次

（五）手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率（foreign body left during procedure）。表達(dá)方式： 發(fā)生手術(shù)過程中異物遺留手術(shù)過程中異物的出院患者人次??100% 同期手術(shù)患

者出院人次遺留發(fā)生率

（六）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率（iatrogenic pneumothorax）。表達(dá)方式： 發(fā)生醫(yī)源性氣胸的出院患者人次醫(yī)源性氣胸發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（七）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率（accidental puncture or laceration）。表達(dá)方式： 發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次??100% 同期出院患者人次撕裂傷發(fā)生率

（八）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度（falls and the severity scores）。26

1.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率 表達(dá)方式： 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率??100%

同期出院患者人次2.指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率 表達(dá)方式： 指定傷害嚴(yán)重程度指定傷害嚴(yán)重程度的跌倒/墜床例數(shù)??100%

同期的跌倒/墜床例數(shù)發(fā)生率(跌倒/墜床）

（九）剖宮產(chǎn)率（cesarean section rate）。（icd 9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦例數(shù)剖宮產(chǎn)率??100% 同期的總產(chǎn)婦例

數(shù)

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（rational use of drug）

（一）處方指標(biāo)（prescription indicators）。1.每次就診人均用藥品種數(shù) 表達(dá)方式： 每次就診人就診用藥總品種數(shù)? 同期就診人次均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費(fèi) 表達(dá)方式： 每次就診就診藥物總費(fèi)用? 同期就診人次人均藥費(fèi) 27

3.就診使用抗菌藥物的百分率 表達(dá)方式：

就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.就診使用注射藥物的百分率 表達(dá)方式：

就診使用注射就診使用注射藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.基本藥物占處方用藥的百分率 表達(dá)方式： 基本藥物占處方就診用基本藥物品種數(shù)??100%

同 期就診用藥總品種數(shù)用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)（indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù) 表達(dá)方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù) ? 同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用 表達(dá)方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費(fèi)用? 同期使用抗菌藥物出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物費(fèi)用 28

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率 表達(dá)方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)??100%

同期總出院人數(shù)菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強(qiáng)度 表達(dá)方式： 抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計ddd數(shù)）? 同期收治患者人天數(shù)?100使用強(qiáng)度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù) 5.抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率 表達(dá)方式： 抗菌藥物費(fèi)用占已使用抗菌藥物總費(fèi)用??100% 已使用藥品總費(fèi)用藥費(fèi)總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率 表達(dá)方式： 抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計ddd數(shù)）??100% 同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積ddd數(shù)）7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率 表達(dá)方式： 29

出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)??100%

同期使用抗菌藥物總例數(shù)病原學(xué)檢查百分率

（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)(antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率 表達(dá)方式： 清潔手術(shù)預(yù)防清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)??100% 同期清潔手術(shù)總例數(shù)用抗菌

藥物百分率2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù) 表達(dá)方式：清潔手術(shù)預(yù)防用清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù) ?

同期清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總例數(shù)抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 清潔手術(shù)前清潔手術(shù)前0.5?2.00.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)??100% 同期進(jìn)行清

潔手術(shù)總例數(shù)小時內(nèi)給藥百分率4.重點(diǎn)外科手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率（1）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 30

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5?2.00.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)小時內(nèi)給藥百分率（2）膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)0.5?2.0小時內(nèi)給??100% 同期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)藥百分率（3）子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 子宮肌瘤切除術(shù)前子宮肌瘤切除術(shù)前0.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)總例數(shù)0.5?2.0小時內(nèi)給藥百分率

七、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（hospital performance indicators）

（一）資源配置。1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。31

2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動出院率。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)。1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營。1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。32

5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。1.國內(nèi)論文數(shù) issn、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、sci 收錄論文數(shù)。2.承擔(dān)與完成國家、省級科研課題數(shù)。3.獲得國家、省級科研基金額度。33

附件 相關(guān)名詞解釋

一、重點(diǎn)病種：國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。

二、重點(diǎn)手術(shù)：國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)手術(shù)（例如出院人次排在前5-10位的手術(shù)）。

三、重返手術(shù)室：患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進(jìn)行兩次或兩次以上手術(shù)的情況。

四、重癥監(jiān)護(hù)室（icu）：本指標(biāo)體系中所指的icu包括ccu、nicu、picu、sicu、綜合icu等所有icu單元。

五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。

六、手術(shù)并發(fā)癥：并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后發(fā)生的疾病或情況，如手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開、手術(shù)中發(fā)生或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后的血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。

七、麻醉分級（asa分級）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：（1）p1：正常的患者； 34

（2）p2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（4）p4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（5）p5：如果不手術(shù)患者將不能存活；（6）p6：腦死亡的患者。

八、手術(shù)風(fēng)險分級（nnis分級）：手術(shù)風(fēng)險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)0級，1分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)1級、2分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)2級，3分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)3級。分值分配：

分值 手術(shù)切口 麻醉分級 手術(shù)持續(xù)時間 0分 i類切口、ii類切口 p1、p2 未超出標(biāo)準(zhǔn)時間 超出標(biāo)準(zhǔn)時間 1分 iii類切口、iv類切口 p3、p4、p5 手術(shù)風(fēng)險分級計算舉例：

病人甲 病人乙 病人丙 發(fā)現(xiàn) 評分 發(fā)現(xiàn) 評分 發(fā)現(xiàn) 評分 麻醉分級 p3 1 p4 1 p1 0 切口清潔度分級 ii類 0 iii類 1 iv類 1 手術(shù)時間 否 0 是 1 否 0 手術(shù)風(fēng)險指數(shù)分級 3級 1級 1級 35

九、用藥頻度（defined daily doses，ddds）:可以利用用藥頻度分析評價藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的ddd（defined daily dose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。ddds大，反映患者（處方）對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。疾病及手術(shù)編碼 疾病icd 10編碼： 創(chuàng)傷性顱腦損傷icd 10：s06 急性心肌梗塞icd 10：i21.0-i21.3，i21.4，i21.9 腦出血icd 10：i60、i61、i62 不穩(wěn)定型心絞痛icd 10：i20.001 消化道出血icd 10：k92.2 肺炎icd 10：j12-j18，不包括j17* 腦梗塞icd 10：i63 敗血癥icd 10：a40-a41 肺部感染icd 10：j98.402 肺栓塞icd 10：i26.9 深靜脈血栓icd 10：i80.205，i80.206，i82.807 猝死icd 10：r96 呼吸衰竭icd 10：j96 36

壓瘡icd 10：l89 01 腎惡性腫瘤icd 10：c64 肝惡性腫瘤icd 10：c22 肺惡性腫瘤icd 10：c34 胃惡性腫瘤icd 10：c16 直腸惡性腫瘤icd 10：c20 結(jié)腸惡性腫瘤icd 10：c18 手術(shù)并發(fā)癥icd 10：t81.0，t81.1，t81.3，t81.7，t81.8，t81.9，o70，o71 與手術(shù)/操作相關(guān)感染：icd 10：t81.4，o86.0 手術(shù)后出血或血腫icd 10：t81.0，o90.2 手術(shù)后傷口裂開icd 10：t81.3，o90.0，o90.1 手術(shù)后生理/代謝紊亂icd 10：e89 新生兒產(chǎn)傷icd 10：p10-p15 產(chǎn)婦產(chǎn)傷icd 10：o70，o71 麻醉并發(fā)癥icd 10：t88.2，t88.3，t88.5，o74 手術(shù)icd-9-cm-3編碼： 冠狀動脈旁路移植術(shù)（cabg）icd-9-cm-3：36.1 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pci）icd-9-cm-3：36.06, 36.07 腦血腫清除術(shù)icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5 剖宮產(chǎn)手術(shù)icd-9-cm-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)icd-9-cm-3：81.51，81.52 膝關(guān)節(jié)手術(shù)icd-9-cm-3：81.54 心臟瓣膜置換術(shù)icd-9-cm-3：35.2 子宮切除術(shù)icd-9-cm-3：68.4-68.7 闌尾切除術(shù)icd-9-cm-3：47.0，47.1 陰道分娩icd-9-cm-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9icd-10：z37）38

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)篇二

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

一、所有科室：安全指標(biāo)

（一）醫(yī)囑合格率≥95%；處方合格率99%；

（二）危急值報告、登記、處置率：100%；

（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報告例數(shù)：每百張開放床位年報告≥15件；輔助科室≥2件。

（四）不良事件上報率：100%。

（五）傳染病漏報率0。

（六）患者滿意度≥95%。

二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。

三、臨床科室

（一）門診病歷合格率≥95%

（二）甲級病案率＞90%；無丙級病案；

（三）平均住院日

1.醫(yī)院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見附表一）；

（四）住院時間超30日患者例數(shù)；

（五）出入院診斷符合率≥95%；

（六）治愈好轉(zhuǎn)率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。

（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）

（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）

（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（十五）i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤42%；（十七）病案首頁主要診斷正確率達(dá)100%；（十八）出院病歷3天回歸率≥90%；

（十九）“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95%；（二十）搶救成功率≥80%；

（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十二）輸血合格率≥95%；

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：

（一）醫(yī)院開展7個病種臨床路徑管理；

（二）臨床路徑病例入組率≧50%；

（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%；

五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分大于4分的例數(shù)等。

（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（pca）。

六、icu質(zhì)量與安全指標(biāo):

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)： 1.急救設(shè)備完好率100%； 2.急診留觀時間≤72小時； 3.統(tǒng)計數(shù)據(jù)：

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；

（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實施患者病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。

八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）處方合格率99%；

（二）定期對藥庫、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 99.8%；

（三）抗菌藥物品種原則上不超過35種；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40ddds以下。

（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低。

九、檢驗科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告;生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告;微生物常規(guī)項目≤4個工作日。

（二）急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

（三）特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時間；

（四）檢驗報告合格率≥95%；

（五）標(biāo)本合格率≥95%；

（六）儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%；

（七）poct項目比對≥95%；

十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（二）供、受血者血型復(fù)查率為100%。

（三）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；

（五）輸血治療知情同意書簽署率100%。

（六）輸血治療合格率≥95%；

十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）病理常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥95%；

（二）病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥85%；

（三）細(xì)胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求≥90%。

（四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個工作日內(nèi)完成。

（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。

（六）術(shù)中快速病理：單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥ 90%。

十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）大型x線設(shè)備檢查陽性率≥50%，（二）ct檢查陽性率≥60%。

（三）彩超：陽性率≥55%；

（四）設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%；

（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。

十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。

（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。

（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。

（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。

（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。

（10）年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmhg）例數(shù)。（12）年度平均每名患者透析時間例數(shù)。（13）年度患者主觀舒適度評價。（14）年度腹膜透析例次。

十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫(yī)治療率≥70%，（三）甲級病案率≥90%。

十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）康復(fù)治療有效率≥90%；

（二）年技術(shù)差錯率≤1%；

（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90%；

（四）住院患者康復(fù)功能評定率>98%；

（五）設(shè)備完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%；

（二）、分級護(hù)理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、護(hù)理文書書寫合格率≥95%；

（五）、護(hù)理核心制度知曉率100%；

（六）、病人對護(hù)理工作的滿意度≥95%；

（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、護(hù)理差錯發(fā)生率“0”；

（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；

（十一）、健康宣教覆蓋率100%；

（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率≥50%；

（十三）、病區(qū)管理合格率100%。

十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%

（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，實查率≥96%，醫(yī)院感染率≤8%

（三）、醫(yī)院感染漏報率≤20%

（四）、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

（五）、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案知曉率100%；

（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

（七）、ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；

（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗標(biāo)本送檢率≥50%

（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗標(biāo)本送檢率≥80；

（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%；

（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%；

（十二）、洗手正確率≥90%

（十三）、手衛(wèi)生依從性≥70%

（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%

（十五）、滅菌合格率100%

（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，合格率100%（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)≥6學(xué)時/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)≥3學(xué)時。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)篇三

【權(quán)威解讀】臨床檢驗專業(yè)15項醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國 費(fèi)陽 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥

質(zhì)量控制指標(biāo)(簡稱質(zhì)量指標(biāo))是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(iso15189：2012)。它不但可監(jiān)測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關(guān)鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監(jiān)測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環(huán)境、設(shè)備性能、人員能力、文件控制系統(tǒng)的有效性，這些都是實驗室質(zhì)量管理的寶貴資源。同時，iso15189：2012也表明：“實驗室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜?！辟|(zhì)量指標(biāo)能對檢驗全過程差錯進(jìn)行定量評估，通過與質(zhì)量規(guī)范進(jìn)行比較來幫助實驗室改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，國家衛(wèi)生計生委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號)。并要求各省級衛(wèi)生計生行政部門加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)，加強(qiáng)指標(biāo)應(yīng)用、信息收集和反饋工作。應(yīng)國家衛(wèi)生計生委要求，參照ifcc質(zhì)量指標(biāo)，依據(jù)衛(wèi)生部臨檢中心開展的多次質(zhì)量指標(biāo)調(diào)查，通過國家臨床檢驗質(zhì)量控制專家委員會多次會議研討，最終遴選出15項質(zhì)量指標(biāo)。本文將對國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的15項臨床檢驗質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行具體解讀，以期在臨床檢驗質(zhì)量指標(biāo)的實際應(yīng)用上給實驗室一些參考。

一、質(zhì)量控制指標(biāo)的定義和計算公式

質(zhì)量控制指標(biāo) 標(biāo)本類型錯誤率 定義

類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

計算公式

類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù) 標(biāo)本容器錯誤率

標(biāo)本采集量錯誤率 采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例

凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例

采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)

采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)

污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)/同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)

凝集的標(biāo)本數(shù)/同期需抗凝的標(biāo)本數(shù) 血培養(yǎng)污染率

抗凝標(biāo)本凝集率

檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù) 檢驗前周轉(zhuǎn)時間是指從標(biāo)本采集到實驗室接收標(biāo)本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將檢驗前周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)

檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝x(n＋1)/2, n為奇數(shù)；檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝(xn/2＋xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標(biāo)本數(shù)，x為檢驗前周轉(zhuǎn)時間

室內(nèi)質(zhì)控項目開展率 開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例 開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)/同期檢驗項目總數(shù)

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率 室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)/同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)

室間質(zhì)評項目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期實驗室開展的項目中特定機(jī)構(gòu)（國家、省級等）已組織室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例?！笆议g質(zhì)評項目參加率 ” = 參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù) /同期實驗室開展的項目中特定機(jī)構(gòu)已組織室間質(zhì)評的項目總數(shù)×100%

室間質(zhì)評項目不合格率 室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)的比例 室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù) 實驗室間比對率(用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目)執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)占同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)的比例 執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)/同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù) 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是指從實驗室收到標(biāo)本到發(fā)送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù) 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝x(n＋1)/

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間2, n為奇數(shù)；

中位數(shù)＝(xn/2＋xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標(biāo)本數(shù)，x為實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間

檢驗報告不正確率 檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例

實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)/同期檢驗報告總數(shù)

危急值通報率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結(jié)果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例

已通報的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù) 危急值通報及時率 危急值通報時間(從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時間)符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例

危急值通報時間符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)/同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)

1．標(biāo)本類型錯誤率：

類型錯誤指的是送檢標(biāo)本的類型與申請單上申請檢查標(biāo)本類型不相同，例如申請單標(biāo)本類型要求血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。尤其是一管多用時，分裝后不易識別。臨床實驗室應(yīng)該制定識別標(biāo)本類型錯誤的程序。例如，實驗室標(biāo)本接收人員在接收標(biāo)本之前應(yīng)對標(biāo)本類型進(jìn)行肉眼觀察；在標(biāo)本檢測時如出現(xiàn)標(biāo)本類型不太可能的極值，則考慮標(biāo)本類型是否錯誤。同時加強(qiáng)對臨床醫(yī)生、護(hù)士、抽血人員的宣傳與教育。

2．標(biāo)本容器錯誤率：

標(biāo)本容器錯誤指的是送檢標(biāo)本的容器與要求標(biāo)本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標(biāo)本為24 h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標(biāo)本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護(hù)士采血時使用edta抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養(yǎng)采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。

3．標(biāo)本采集量錯誤率：

標(biāo)本采集量錯誤指的是送檢標(biāo)本的量過多或過少，不能滿足要求標(biāo)本量。例如凝血功能檢測，標(biāo)本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學(xué)檢測，量過少則會影響重要細(xì)胞的檢出率。標(biāo)本量過多主要針對抗凝標(biāo)本，導(dǎo)致抗凝劑與標(biāo)本量的比例不當(dāng)，影響抗凝效果。

4．血培養(yǎng)污染率：

臨床實驗室應(yīng)按照自身情況制定血培養(yǎng)標(biāo)本污染標(biāo)準(zhǔn)。例如，標(biāo)準(zhǔn)可為一系列血培養(yǎng)標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標(biāo)本指的是24 h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標(biāo)本。

5．抗凝標(biāo)本凝集率： 抗凝標(biāo)本凝集指的是本應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種原因完全/不完全凝固。

注意以上五個質(zhì)量指標(biāo)都與標(biāo)本相關(guān)，標(biāo)本質(zhì)量合格是保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵前提。實驗室應(yīng)制定各類不合格標(biāo)本的處理政策，同時記錄標(biāo)本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標(biāo)本唯一標(biāo)識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。

6．檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)：

臨床實驗室應(yīng)明確檢驗前周轉(zhuǎn)時間(turnaround time，tat)的定義，即起點(diǎn)和終點(diǎn)時間。這里檢驗前周轉(zhuǎn)時間為從標(biāo)本采集到實驗室接收標(biāo)本的時間、實驗室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗前tat規(guī)定時間。應(yīng)每日記錄各個標(biāo)本的檢驗前tat。除了每月計算檢驗前tat的中位數(shù)外，還應(yīng)計算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定tat的標(biāo)本占所有標(biāo)本的比例。

7．室內(nèi)質(zhì)控項目開展率：

臨床實驗室應(yīng)為各個檢驗項目制定室內(nèi)質(zhì)控程序。室內(nèi)質(zhì)控程序主要應(yīng)包括以下內(nèi)容：質(zhì)控品的選擇(來源、水平等)；每次質(zhì)控時質(zhì)控品的數(shù)量、放置位置；質(zhì)控頻度；何種質(zhì)控方法，如采用何種質(zhì)控圖，質(zhì)控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規(guī)則；“失控”時原因分析及處理措施；質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等。應(yīng)按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如根據(jù)功效函數(shù)圖，操作過程規(guī)范圖，westgard西格瑪規(guī)則等工具選擇適合本實驗室各檢驗項目的質(zhì)控規(guī)則。應(yīng)為各個項目繪制室內(nèi)質(zhì)控“質(zhì)控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測性能。

8．室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率：

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)指的是該項目室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品測定值(在控數(shù)據(jù))的標(biāo)準(zhǔn)差/均值。其中當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號質(zhì)控品開始的全部室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)。臨床實驗室應(yīng)為其開展的各個項目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度質(zhì)量規(guī)范(即允許的變異系數(shù))?？蓞⒄障嚓P(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)制定。應(yīng)該每日記錄各項目室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，并計算當(dāng)月和累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)。

9．室間質(zhì)評項目參加率： 室間質(zhì)量評價(external quality assessment, eqa)，又稱為能力驗證(proficiency testing，pt)是指利用實驗室間比對，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評價參加者的能力。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價。參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床檢驗標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗結(jié)果的真實性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室對于室間質(zhì)量評價不合格的項目，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施。

10．室間質(zhì)評項目不合格率：

對每一次eqa調(diào)查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結(jié)果數(shù)/該項目的總測定樣本數(shù)。若此項目的得分未能達(dá)到80%，則為不滿意的eqa成績[10]。若出現(xiàn)不滿意的eqa成績，實驗室應(yīng)系統(tǒng)地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯的檢查；(2)質(zhì)控記錄，校準(zhǔn)狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結(jié)果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應(yīng)審核來源于不滿意eqa成績的時間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。應(yīng)努力尋找導(dǎo)致不滿意eqa成績的原因，制定該井實驗室質(zhì)量體系的措施，降低問題再現(xiàn)的風(fēng)險。

11．實驗室間比對率(用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目)：

實驗室間比對指的是按照預(yù)先規(guī)定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進(jìn)行校準(zhǔn)/檢測的組織實施和評價活動。臨床實驗應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進(jìn)行比對，或者用其他方法驗證其結(jié)果的可靠性。具體可參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws/t 415–2013。

12．實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)：

臨床實驗室應(yīng)明確實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間(turnaround time，tat)的定義，即起點(diǎn)和終點(diǎn)時間。這里實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間為從實驗室收到標(biāo)本到發(fā)送報告的時間。實驗室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定實驗室內(nèi)tat規(guī)定時間。應(yīng)每日記錄各個標(biāo)本的實驗室內(nèi)tat。除了每月計算實驗室內(nèi)tat的中位數(shù)外，還應(yīng)計算第90百分位數(shù)和閾外值比例。

13．檢驗報告不正確率： 臨床實驗室應(yīng)該制定識別標(biāo)檢驗報告不正確的程序。例如，實驗室標(biāo)本接收人員在發(fā)出報告之前應(yīng)對報告內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)和核實，包括檢驗結(jié)果、患者信息、標(biāo)本信息等。實驗室應(yīng)該制定不正確檢驗報告的處理政策。常見措施包括：(1)若報告尚未發(fā)出，則修正結(jié)果后再發(fā)出報告；(2)若報告已經(jīng)發(fā)出，通知臨床或患者，收回報告修正后再發(fā)出。

14．危急值通報率：

臨床實驗室應(yīng)該根據(jù)自身情況與臨床醫(yī)生共同制定危急值清單和相應(yīng)的危急值界限，并定期審核和修訂。實驗室需要制定危急值通報的相關(guān)政策，包括報告方式、由誰報告、報告給誰、報告記錄、如何確認(rèn)結(jié)果接收、報告規(guī)定時間框架、重復(fù)出現(xiàn)的危急值是否報告以及報告不成功的后續(xù)措施等。

危急值通報方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實驗室信息系統(tǒng)(lis)系統(tǒng)自動通知等。報告者最好是參與檢出危急值的實驗室人員。報告接收者最好是負(fù)責(zé)患者醫(yī)療的臨床醫(yī)生。臨床記錄的危急值通報文件可包括：患者姓名、患者標(biāo)識(id)、患者病房病床號、危急值結(jié)果、危急值通報者id、危急值接受者id和危急值通報的日期與時間等。實驗室可以利用計算機(jī)提醒或大屏幕體系等提醒實驗室人員危急值出現(xiàn)。

15．危急值通報及時率：

臨床實驗室應(yīng)該明確危急值通報時間的定義，這里即為從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時間。實驗室應(yīng)該與臨床協(xié)商為各個檢測項目制定危急值通報規(guī)定時間。臨床實驗室可以通過計算機(jī)提醒或大屏幕體系提醒實驗室人員危急值通報時間將要超過約定時間。

二、臨床實驗室質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)部監(jiān)測與外部評價

1．內(nèi)部監(jiān)測：

iso15189：2012中對質(zhì)量指標(biāo)提出了要求：“實驗室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜。”臨床實驗室應(yīng)該對以上質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行室內(nèi)監(jiān)測。以標(biāo)本類型錯誤率為例，實驗室可以每日記錄類型錯誤的標(biāo)本量，每月計算標(biāo)本類型錯誤率及相應(yīng)西格瑪水平，將標(biāo)本類型錯誤率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測性能。

隨著醫(yī)療水平的不斷增高，實驗室標(biāo)本量也飛速增長。人工收集和計算質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)顯然是一項龐大且?guī)缀醪豢赡芡瓿傻墓ぷ?。因此，lis將會在質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測中發(fā)揮重大的作用。利用lis，實驗室可以簡單、快速且準(zhǔn)確的統(tǒng)計質(zhì)量指標(biāo)、繪制相應(yīng)“質(zhì)控圖”。以檢驗前tat為例，實驗室可以利用lis，通過條碼系統(tǒng)記錄實驗室接收標(biāo)本時間和發(fā)送報告時間。在lis中計算出每個標(biāo)本的實驗室內(nèi)tat、各個檢測項目每月實驗室內(nèi)tat中位數(shù)和第90百分位數(shù)，并以月份為橫坐標(biāo)，當(dāng)月tat中位數(shù)或第90百分位數(shù)為縱坐標(biāo)繪制相應(yīng)的“質(zhì)控圖”。同時，實驗室在咨詢用戶后，應(yīng)為每項檢驗確定反映臨床需求的周轉(zhuǎn)時間且應(yīng)定期評審是否滿足其所確定的周轉(zhuǎn)時間?？稍趌is中設(shè)定實驗室內(nèi)tat目標(biāo)，計算超出目標(biāo)的標(biāo)本比例和相應(yīng)的西格瑪值，從而對超出規(guī)定時間的標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測。又如標(biāo)本類型錯誤率，實驗室人員在發(fā)現(xiàn)標(biāo)本類型錯誤后，可在lis系統(tǒng)中相應(yīng)的申請單中進(jìn)行標(biāo)記，lis系統(tǒng)可以統(tǒng)計出每月標(biāo)本類型錯誤率，并以月份為橫坐標(biāo)，相應(yīng)的標(biāo)本類型錯誤率(或西格瑪度量)為縱坐標(biāo)繪制“質(zhì)控圖”，監(jiān)視每月標(biāo)本類型錯誤率發(fā)展趨勢。也可按照不同臨床科室進(jìn)行分別統(tǒng)計，尋找標(biāo)本類型錯誤高發(fā)生率科室，對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2．外部評價：

截至2014年，衛(wèi)生部臨床檢驗中心已完成危急值、tat、標(biāo)本可接受性、血培養(yǎng)污染率和報告適當(dāng)性的室間質(zhì)量調(diào)查活動，每次調(diào)查包括多個質(zhì)量指標(biāo)的研究，以了解我國相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)的基準(zhǔn)，為制定質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范奠定基礎(chǔ)。ricós等通過對cap的質(zhì)量探索和質(zhì)量追蹤結(jié)果進(jìn)行分析提出了檢驗前和檢驗后階段許多質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，包括：標(biāo)本容器錯誤率(0.015%)，血液學(xué)檢驗抗凝標(biāo)本凝集率(0.20%)，化學(xué)標(biāo)本抗凝標(biāo)本凝集率(0.006%)等。kirchner等[13]連續(xù)收集了來自加泰羅尼亞實驗室的12個質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，以全部實驗室結(jié)果的中位數(shù)作為相應(yīng)指標(biāo)的目前質(zhì)量規(guī)范。然而我國目前尚無檢驗前和檢驗后質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，這也是我們目前需要解決的一個難題。按照國家衛(wèi)生計生委對臨床檢驗專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)要求，衛(wèi)生部臨床檢驗中心目前已經(jīng)完成了此15項質(zhì)量指標(biāo)軟件開發(fā)并將列入2016正式eqa計劃。臨床實驗室應(yīng)參加此計劃，按照要求對相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測并上報相關(guān)信息，從而了解自身實驗室水平，并協(xié)助建立質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫和制定相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范。3．質(zhì)量規(guī)范：

質(zhì)量規(guī)范，通常指的是性能標(biāo)準(zhǔn)，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。質(zhì)量指標(biāo)的可接受性取決于其應(yīng)用領(lǐng)域相關(guān)的觀測和/或預(yù)期后果。檢驗前和檢驗后過程差錯對臨床后果影響僅有較少的研究數(shù)據(jù)可得到。因此目前僅能利用當(dāng)前技術(shù)水平制定質(zhì)量規(guī)范以激發(fā)臨床實驗室監(jiān)測和改進(jìn)檢驗前過程qi性能。利用15項質(zhì)量指標(biāo)的全國性調(diào)查結(jié)果，可以獲取這些質(zhì)量指標(biāo)的基線水平數(shù)據(jù)，采用第25百分位數(shù)、中位值和第75百分位數(shù)作為最低、適當(dāng)和最佳質(zhì)量規(guī)范，從而制定出相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量規(guī)范。

應(yīng)該注意，雖然這15項質(zhì)量指標(biāo)必須監(jiān)控，但是實驗室可以根據(jù)自身情況自由選擇重點(diǎn)監(jiān)測的指標(biāo)，例如，實驗室可將精力多放在較重要或者實踐情況較差的指標(biāo)上進(jìn)行監(jiān)測。另外，檢驗全過程的質(zhì)量指標(biāo)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這15項發(fā)布的指標(biāo)，美國cap的質(zhì)量探索(q–probes)和質(zhì)量追蹤(q–tracks)[14,15]計劃包含了患者識別差錯、醫(yī)囑準(zhǔn)確性、標(biāo)本可接受性等許多質(zhì)量指標(biāo)。國際臨床化學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(international federation of clinical chemistry and laboratory medicine，ifcc)目前進(jìn)行的質(zhì)量指標(biāo)模型(model of quality indicators，mqi)計劃也包含了63個質(zhì)量指標(biāo)]，并且目前我國已有10家已經(jīng)通過iso 15189的檢驗科參與該監(jiān)測計劃。我國質(zhì)量指標(biāo)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(已立項)中也包含了包括檢驗前、中、后和支持過程的28項質(zhì)量指標(biāo)。實驗室可參考這些指標(biāo)選擇適合自身的質(zhì)量指標(biāo)，從較為簡單的容易監(jiān)控的指標(biāo)開始，逐步增加監(jiān)控的指標(biāo)，從而更全面的對檢驗全過程進(jìn)行監(jiān)控。

參考文獻(xiàn)（略）

本文節(jié)選自《中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志》，致謝！

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)篇四

藥劑科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

根據(jù)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和《醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核》等、有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實際，制定以下質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)：

1、調(diào)劑工作：各項工作均符合要求

（1）門診處方總數(shù)復(fù)核率 100%.（2）門診處方合格率≥95％(抽查 100 張?zhí)幏?。

（3）住院處方復(fù)核率 90%，處方雙簽字率 90%。

（4）藥房劃價準(zhǔn)確率＞98%，誤差處方平均金額＜0.10。

（5）發(fā)藥出門差錯率＜1/10000。（6）中藥飲品誤差±5%。

（7）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。

（8）無偽劣藥品和”四無”藥品（廠牌、國家批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、有效期）。

（9）建立各種管理制度。

（10）藥品質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，標(biāo)簽、標(biāo)識清晰。

（11）抗菌藥的金額占總藥品金額的 20%以下?？咕幨褂寐剩鹤≡骸?0%、門 急診≤40%；普通門診≤20%，每月通報促使臨床持續(xù)性改進(jìn)。（12）藥品收入占總收入比例≤45%。

2、藥庫管理指標(biāo)（1）主渠道進(jìn)藥，常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購和藥品的物價政策。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行采購、驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

（3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理執(zhí)行。

（4）藥品供應(yīng)滿足率＞96%，中藥院內(nèi)配合率＞90%。

（5）每季盤點(diǎn)帳物相符、自查盤點(diǎn)更正后達(dá) 100%合格。

（6）藥品儲存合理，藥品完好率 100%，中藥飲片 95%。

（7）月報有效期藥品預(yù)警。

3．臨床藥學(xué)室

（1）協(xié)助處理科務(wù)工作并做好記錄。

（2）做好科室文書檔案的收集整理工作數(shù)據(jù)真實可靠。

（3）每月編輯一份藥訊，季度編輯藥學(xué)學(xué)報。

（4）做好藥品知識的宣傳工作。

（5）收集藥品器材不良反應(yīng)監(jiān)察報告，每季一小結(jié)，每年一總結(jié)。

（6）收集藥學(xué)情報資料做好藥學(xué)咨詢。

（7）做好工作日志，及反饋信息。

（8）做好書籍、報刊、雜志的整理、保管工作。

4、藥學(xué)工作管理情況考核主要指標(biāo)

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！?專方、專柜、專人、專冊、專帳)，精神藥品做到“三?！?專人、專柜、專帳)； 毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調(diào)劑管理：調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標(biāo)志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴(yán)格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。

（3）藥品倉庫：做好藥品計劃采購和藥品在庫養(yǎng)護(hù)工作，確保庫房通風(fēng)、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有 冷藏設(shè)備。藥品采購、驗收、發(fā)放、報損制度健全，單據(jù)完整。

（4）發(fā)票管理：嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度、財經(jīng)紀(jì)律，做好有關(guān)統(tǒng)計工作。報帳手續(xù) 完備，原始憑證完整。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行各項管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動紀(jì)律、差錯事故登記處理制度、儀器設(shè)備和財產(chǎn)管理制度、報損制度、安全衛(wèi)生制度和 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有關(guān)規(guī)定等。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)篇五

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標(biāo) 按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識，強(qiáng)化科室及個人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時規(guī)范。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)x線片陽性率≥50%，大型x線片陽性率≥70%；ct、mri片檢查陽性率≥70%。

12、常規(guī)x線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。

18、新技術(shù)項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點(diǎn)落實首診負(fù)責(zé)制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項對各組各個人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細(xì)記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。

四、效果評價

檢查總分為1000分?？剖沂Х挚鄯值娇剖?，個人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績作為科主任、護(hù)士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評估、總結(jié)。

六、考評獎懲

實行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動實施方案

為進(jìn)一步貫徹落實“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動及“兩好一滿意”活動，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本活動方案。

一、指導(dǎo)思想和目的

以“加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”四個重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過制度學(xué)習(xí)、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環(huán)節(jié)、控制環(huán)節(jié)工作質(zhì)量等有效措施，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及管理水平持續(xù)改進(jìn)。

二、活動目標(biāo)

通過開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動，達(dá)到“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化安全意識，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”之目標(biāo)。

三、活動內(nèi)容和安排

本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的時間集中安排在七月份。

（一）、開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，醫(yī)院召開科主任、護(hù)士長專題會安排部署醫(yī)療安全月活動的具體要求，各科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視，形成“人人參加學(xué)習(xí)，人人重視質(zhì)量與安全”的良好氛圍，保證“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的有序進(jìn)行。

（二）案例分析、專家講座

1、典型案例分析，醫(yī)院定期舉辦講座，對近年發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟案例進(jìn)行分析和點(diǎn)評，指出存在的問題，給全院醫(yī)務(wù)人員以警示教育并從中吸取教訓(xùn)。

2、舉辦《醫(yī)療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫(yī)護(hù)人員全部參加。通過培訓(xùn)提高全院醫(yī)護(hù)人員對加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理緊迫性的認(rèn)識，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全防范意識和自我保護(hù)意識。

（三）制度學(xué)習(xí)及技能、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1、核心制度學(xué)習(xí)。要求各臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)以下醫(yī)療質(zhì)量核心制度：《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重患者搶救制度》、《術(shù)前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級護(hù)理制度》《醫(yī)療請示報告制度》、《手術(shù)申報審批制度》、《醫(yī)療事故處理條例》等。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每周檢查學(xué)習(xí)情況。

2、學(xué)習(xí)《2009年患者安全目標(biāo)》。

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性

目標(biāo)

二、提高用藥安全

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

目標(biāo)

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

目標(biāo)

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

目標(biāo)

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

3、《三基三嚴(yán)》技能培訓(xùn)及考核，8月上旬醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織對全院主治醫(yī)師、主管護(hù)士職稱以下的人員進(jìn)行三基考核，考核內(nèi)容包括以上制度學(xué)習(xí)內(nèi)容。

（四）、狠抓醫(yī)療安全隱患整改，有效提高醫(yī)療服務(wù)的安全性，各科室要排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患。認(rèn)真發(fā)動干部職工排查醫(yī)療工作方面存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。針對存在的問題，要組織討論，同時制定整改措施。近年來發(fā)生醫(yī)療安全事件的科室要認(rèn)真剖析發(fā)生的所有醫(yī)療糾紛案例發(fā)生的原因，及時糾正違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。要以安全月活動為契機(jī)，在職工中開展醫(yī)療安全教育，認(rèn)真落實醫(yī)療事故防范措施及醫(yī)療事故爭議追究制度，確保醫(yī)療安全。

（五）、增進(jìn)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛。醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛?；颊呷朐?、術(shù)前、術(shù)后、病情發(fā)生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。沒有按照要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，要對相關(guān)人員進(jìn)行處罰。醫(yī)院和科室定期征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。

（六）、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專項檢查

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每周將對有關(guān)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全方面內(nèi)容，有重點(diǎn)、有針對性地對各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對住院病歷、門診病歷、門診處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評析。檢查考核結(jié)果及時反饋。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目標(biāo)

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性

1.1多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）

1.2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（icu、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）1.5職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)

二、提高用藥安全

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范 2.3所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明

2.4在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施

2.6病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)

2.8合理使用抗菌藥物 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

3.1在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑

3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查

3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

4.1擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 4.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度

4.3多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

5.1手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

5.2操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

5.3器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械

5.4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.5手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

6.1 制定出適合本單位的“危急值”報告制度

6.2“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者 6.3“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

6.4對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實驗室檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

7.1 對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 7.2 建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序 7.3 認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施

7.4 護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）

【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

8.1 建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序 8.2 認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施

【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 9.2鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動

9.3 進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動

9.4將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn) 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

10.1針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇

10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時

10.3教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性

10.4公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

杭州萬事利安全醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的

領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

分診護(hù)士：

①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。