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行政復(fù)議開庭筆錄范本篇一

書：今天杭州市上城區(qū)人民法院民事審判第一庭依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百三十四條之規(guī)定，將對(duì)原告訴被告糾紛一案進(jìn)行公開審理。

現(xiàn)在宣布法庭紀(jì)律：

（1）未經(jīng)許可，不準(zhǔn)錄音、錄像和攝像；（2）不準(zhǔn)進(jìn)入審判區(qū)，不要隨意走動(dòng)；（3）不準(zhǔn)發(fā)言和提問，如對(duì)審判活動(dòng)有意見，可在閉庭后書面向法庭提出；（4）不準(zhǔn)鼓掌、喧嘩、吵鬧和其他妨害審判活動(dòng)的行為；（5）不準(zhǔn)吸煙和隨地吐痰；（6）庭審中請(qǐng)關(guān)閉移動(dòng)電話等通訊工具。

對(duì)違反旁聽紀(jì)律不聽勸告和制止的，經(jīng)審判員決定，可以視情節(jié)依法處罰。

報(bào)告審判員，準(zhǔn)備工作就緒。

審：現(xiàn)在核對(duì)當(dāng)事人及其訴訟代理人身份及委托權(quán)限。

原告，請(qǐng)陳述你單位身份信息。委托代理人陳述你的身份及代理權(quán)限。

審：被告，請(qǐng)陳述你的身份信息。

審：雙方當(dāng)事人對(duì)對(duì)方出庭人員的身份有無異議？

均答：沒有異議。

審：當(dāng)事人對(duì)各方出庭人員沒有異議，到庭當(dāng)事人及其他訴訟參與人符合法律規(guī)定，可以參加本案訴訟。

（法槌）。

浙江省杭州市上城區(qū)人民法院民事審判第一庭，今天依法公開審理原告訴被告民間借貸糾紛一案，現(xiàn)在開庭。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第三十九條第二款之規(guī)定，本案適用簡(jiǎn)易程序，由杭州市上城區(qū)人民法院民事審判第一庭審判員獨(dú)任審判，書記員擔(dān)任記錄。根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定，民事訴訟當(dāng)事人在訴訟活動(dòng)享有以下權(quán)利和義務(wù)：

原、被告及第三人在訴訟中地位是平等的，有申請(qǐng)回避、提供證據(jù)、陳述事實(shí)，進(jìn)行辯論，請(qǐng)求調(diào)解，申請(qǐng)執(zhí)行等權(quán)利。原告可以放棄或變更訴訟請(qǐng)求，被告可以承認(rèn)或反駁原告人的訴訟請(qǐng)求，提起反訴；經(jīng)本院許可，當(dāng)事人可以查閱本案的庭審材料或者自費(fèi)復(fù)制。

雙方當(dāng)事人也有義務(wù)遵守訴訟程序，自覺履行已發(fā)生法律效力的判決、裁定和調(diào)解。必須到庭的當(dāng)事人經(jīng)人民法院依法傳喚，無正當(dāng)理由不到或者未經(jīng)許可中途退庭者，對(duì)原告本庭按自動(dòng)撤訴處理；對(duì)被告可以缺席判決，訴訟當(dāng)事人發(fā)言或提供證據(jù)必須實(shí)事求是，制造偽證或捏造事實(shí)者要負(fù)法律責(zé)任。

審：原告是否聽清？

原代：聽清。

審：被告是否聽清？

被：聽清。

原代：不申請(qǐng)。

審：被告是否請(qǐng)求回避？

被：不申請(qǐng)。

原代：聽清。

審：被告是否聽清？被：聽清。

審：鑒于雙方當(dāng)事人調(diào)解差距較大，調(diào)解告一段落。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百三十八條的規(guī)定，現(xiàn)在進(jìn)行法庭調(diào)查。需要提醒的是：在法庭調(diào)查中，對(duì)一方當(dāng)事人陳述的事實(shí)，另一方當(dāng)事人既未表示承認(rèn)也未否認(rèn)，經(jīng)審判人員充分說明并詢問后，其仍不明確表示或者否定的，視為對(duì)該項(xiàng)事實(shí)的承認(rèn)。

先由原告陳述起訴的事實(shí)、理由和請(qǐng)求。原代：訴訟請(qǐng)求：事實(shí)和理由：審：被告答辯。被：審：下面由雙方當(dāng)事人出示證據(jù)進(jìn)行舉證質(zhì)證。提醒各方注意，舉證時(shí)應(yīng)對(duì)證據(jù)的來源、證明對(duì)象和內(nèi)容作簡(jiǎn)要說明，舉證質(zhì)證應(yīng)當(dāng)圍繞證據(jù)的關(guān)聯(lián)性、合法性和真實(shí)性、針對(duì)證據(jù)有無證明效力以及證明效力大小進(jìn)行質(zhì)證，證據(jù)應(yīng)明確其名稱、來源、證明對(duì)象，數(shù)份證據(jù)的證明對(duì)象是同一的，可以作為一組證據(jù)一并舉證。下面先由原告舉證。

原代：

審：下面由被告舉證。

休庭！

（法槌）。

以上筆錄已閱，無誤。原告委托代理人簽名：被告簽名：3。

年月日年月日。

審判員：

書記員：

行政復(fù)議開庭筆錄范本篇二

根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)法實(shí)施條例》第三十三條“對(duì)重大、復(fù)雜的案件，申請(qǐng)人提出要求或者行政復(fù)議機(jī)構(gòu)認(rèn)為必要時(shí)，可以采取聽證的方式審理”之規(guī)定，今天關(guān)于申請(qǐng)人要求(復(fù)議請(qǐng)求)申請(qǐng)行政復(fù)議一案，舉行聽證會(huì)。聽證會(huì)由____________組織，主持人____________，聽證員____________、記錄員____________。

主持人____________。

聽證員____________。

記錄員____________。

________年_______月_____日。

行政復(fù)議開庭筆錄范本篇三

人：_________________縣公安局

申請(qǐng)人不服_____________號(hào)__________縣公安局公安行政處罰決定書，依法申請(qǐng)復(fù)議。

請(qǐng)求目的：

請(qǐng)求依法撤銷第_____________號(hào)公安行政處罰決定書。

事實(shí)理由：

號(hào)公安行政處罰決定書所認(rèn)定的事實(shí)根本就不存在，但3山縣公安局確偏聽偏信，作出處罰決定，其決定顯失公正、公平。

此致

__________縣人民政府。

__________年_____月_______________日。

行政復(fù)議開庭筆錄范本篇四

開庭時(shí)間：

仲裁員：

書記員：

仲裁員：現(xiàn)在根據(jù)相關(guān)法律的有關(guān)規(guī)定，查明當(dāng)事人和其他仲裁參與人到庭情況。

申訴方：

委托代理人：

被申訴方：

委托代理人：

第三人：

委托代理人：

(一)到庭所有人員一律聽從仲裁員統(tǒng)一指揮，遵守開庭秩序：

(二)不準(zhǔn)喧嘩，不準(zhǔn)鼓掌，不準(zhǔn)吸煙、不準(zhǔn)亂竄、不準(zhǔn)大呼口號(hào)、不準(zhǔn)插話、不得發(fā)表對(duì)人身有攻擊的語言。

(三)仲裁庭有權(quán)制止不遵守開庭秩序的行為，對(duì)不聽勸阻的可以勒令退出：

仲裁員：根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定本庭在這里依法公開審理訴。

仲裁糾紛一案，現(xiàn)在宣布開庭：

仲裁員：下面核對(duì)當(dāng)事人身份：

申訴方：

委托代理人：

被申訴方：

委托代理人：

第三人：

委托代理人：

上列當(dāng)事人什么時(shí)間接到開庭通知書的？

申訴方：

被申訴方：

第三人：

仲裁員：根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，本案由仲裁員擔(dān)任承辦。

根據(jù)法律有關(guān)規(guī)定，當(dāng)事人在仲裁過程中享有以下權(quán)利：

(一)有就案件事實(shí)進(jìn)行陳述和申辯的權(quán)力：

(二)當(dāng)事人有委托代理人收集、提供證據(jù)、請(qǐng)求調(diào)解的權(quán)利：

(三)申訴方有權(quán)放棄、變更或補(bǔ)充仲裁請(qǐng)求的權(quán)利：

(四)被申訴方有承任、反駁申訴方仲裁請(qǐng)求的權(quán)利：

(五)雙方有隨時(shí)提出和解請(qǐng)求的權(quán)利：

(六)雙方有向證人、鑒定人提出發(fā)問、要求對(duì)證據(jù)和鑒定提。

出說明的權(quán)利：

(七)經(jīng)本庭仲裁員允許，雙方有查閱材料及法律文書的權(quán)利，認(rèn)為開庭記錄有差錯(cuò)，有權(quán)申請(qǐng)補(bǔ)正的權(quán)利:。

申訴方：

被申訴方：

第三人：

仲裁員：在庭審過程中，當(dāng)事人除享有以上權(quán)利之外，還。

審理的，可以提出事實(shí)或理由申請(qǐng)回避，你們聽清楚了嗎？是。

否申請(qǐng)回避。

申訴方：

被申訴方：

第三人：

仲裁員：根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定，當(dāng)事人在仲裁過程中應(yīng)當(dāng)承。

擔(dān)下列義務(wù)：

(一）依法行使仲裁權(quán)利，如實(shí)陳述事實(shí)：

(二）自覺遵守庭審秩序，聽從仲裁員指導(dǎo)：

(三）主動(dòng)履行發(fā)生法律效力的仲裁文書，你們聽清了嗎？

申訴方：

被申訴方：

第三人：

仲裁員：現(xiàn)在開始庭審，由申訴方宣讀《申訴狀》：

略

被申訴方宣讀答辯狀：

第三人發(fā)言：

仲裁員：現(xiàn)在本庭歸納糾紛爭(zhēng)議焦點(diǎn)，有不當(dāng)處雙方當(dāng)事人可。

以申請(qǐng)補(bǔ)充，本庭認(rèn)為本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：

行政復(fù)議開庭筆錄范本篇五

申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。

被申請(qǐng)人：_________________，地址：_________________。

負(fù)責(zé)人：_________________。

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人對(duì)編號(hào)：______________的土地(以下簡(jiǎn)稱“該宗土地”)重新評(píng)估并繳納土地出讓金的行政決定(以下簡(jiǎn)稱“行政決定”)，現(xiàn)提出行政復(fù)議申請(qǐng)。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

依法撤銷申請(qǐng)人對(duì)該宗土地重新評(píng)估繳納土地出讓金的行政決定，并按照申請(qǐng)人購(gòu)買該宗土地的價(jià)款為標(biāo)準(zhǔn)繳納土地出讓金。

申請(qǐng)理由：

_______年_______月_______日，申請(qǐng)人以_______方式，向購(gòu)買了位于_______的土地_______平方米(國(guó)土證編號(hào)為：_________________，土地性質(zhì)為：劃撥)。_______年_______月_______日，_______規(guī)劃局發(fā)文(詳見本行政復(fù)議申請(qǐng)書證據(jù))，確定了對(duì)該宗土地的相關(guān)情況。_______年_______月_______日，申請(qǐng)人以方式向被申請(qǐng)人申請(qǐng)拍賣時(shí)的評(píng)估價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳該宗土地出讓金、變更該宗土地性質(zhì)為建設(shè)用地，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人對(duì)該宗土地予以重新評(píng)估并以重新評(píng)估的價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)繳納土地出讓金。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的這種決定既不合法、也不合理，原因如下：

第一、被申請(qǐng)人作出的決定沒有法律法規(guī)的具體規(guī)定，若被申請(qǐng)人是依據(jù)相應(yīng)的法律法規(guī)作出的上述決定，則應(yīng)向申請(qǐng)人明示。

第二、被申請(qǐng)人的任何行政決定應(yīng)當(dāng)以合法的書面形式向申請(qǐng)人作出，而非在申請(qǐng)人屢次要求繳納土地出讓金后，被申請(qǐng)人僅以電話或口頭的形式告知申請(qǐng)人。

三、據(jù)申請(qǐng)人了解，在被申請(qǐng)人轄區(qū)內(nèi)另一地塊與該宗土地存在一樣的情況，即購(gòu)買時(shí)系劃撥性質(zhì)的土地。而另一地塊所有人在補(bǔ)繳出讓金時(shí)被申請(qǐng)人是以拍賣時(shí)的評(píng)估價(jià)作為補(bǔ)繳出讓金的標(biāo)準(zhǔn)。

申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人對(duì)于情況相同的兩宗土地所作出的決定差別巨大，申請(qǐng)人作出的行政決定既沒有法律法規(guī)的具體規(guī)定，也沒有以合法的書面形式作出上述行政決定。綜上，申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人對(duì)于編號(hào)為：______________的土地重新評(píng)估并繳納土地出讓金的行政決定，請(qǐng)求撤銷上述行政決定。

此致

__________。

申請(qǐng)人：______________。

_______年_______月_______日。

行政復(fù)議開庭筆錄范本篇六

申請(qǐng)人：易××。

委托代理人：董××。

被申請(qǐng)人：株洲市規(guī)劃局。

法定代表人：××，局長(zhǎng)。

地址：株洲市嵩山路。

申請(qǐng)人易××對(duì)被申請(qǐng)人株洲市規(guī)劃局作出的株規(guī)罰字〔20xx〕第00011號(hào)《行政處罰決定書》(以下簡(jiǎn)稱11號(hào)《行政處罰決定書》)不服，于20xx年3月14日向我廳提出行政復(fù)議申請(qǐng)，我廳受理后依法進(jìn)行了審查。因案情復(fù)雜，經(jīng)我廳負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，延長(zhǎng)審理期限30天。該案現(xiàn)已審理終結(jié)。

復(fù)議請(qǐng)求：請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的11號(hào)《行政處罰決定書》，并要求被申請(qǐng)人承擔(dān)賠償責(zé)任。

申請(qǐng)人稱：被申請(qǐng)人作出的11號(hào)《行政處罰決定書》認(rèn)定事實(shí)不清、處罰依據(jù)不充分，且程序違法。申請(qǐng)人房產(chǎn)系50年代初購(gòu)置，有人民政府頒發(fā)的土地使用證，所搭建筑物都在宅基地上，全部為合法建筑。申請(qǐng)人搭建的房屋建于上世紀(jì)80、90年代，是經(jīng)過村民小組和居委會(huì)同意建設(shè)的附屬生活設(shè)施，不應(yīng)適用《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》進(jìn)行處罰。

被申請(qǐng)人辯稱：

一、被申請(qǐng)人作出的11號(hào)《行政處罰決定書》事實(shí)清楚、程序合法、處罰依據(jù)充分。申請(qǐng)人房屋的合法建筑面積為平方米(即二層住宅)，80年代末90年代初在合法住宅兩旁分別搭建的廁所、廚房和抽水房等，其后又搭建了主樓第三層隔熱層，建筑面積共平方米。搭建建筑并未經(jīng)國(guó)土規(guī)劃審批，系違法建設(shè)。申請(qǐng)人認(rèn)為其建筑80、90年代建成且經(jīng)村委會(huì)協(xié)議同意不屬于違法建設(shè)的觀點(diǎn)錯(cuò)誤。是否屬于違法建設(shè)只能依據(jù)《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》等法律規(guī)定。程序上，被申請(qǐng)人依法履行了告知義務(wù)，告知了申請(qǐng)人陳述、申辯以及申請(qǐng)聽證的權(quán)利，并召開了聽證會(huì)，作出的11號(hào)《行政處罰決定書》已經(jīng)送達(dá)給申請(qǐng)人，對(duì)申請(qǐng)人的申辯、陳述權(quán)利都已到位，法律適用正確、程序合法。申請(qǐng)人認(rèn)為其房屋建于80、90年代，不受20xx年開始實(shí)施的《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》調(diào)整的觀點(diǎn)錯(cuò)誤。申請(qǐng)人搭建房屋的行為未經(jīng)規(guī)劃審批，屬于違法建設(shè)，且該違法狀態(tài)一直存在，可以適用《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》進(jìn)行處罰。

二、申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人行政行為不當(dāng)，造成其身心傷害并要求被申請(qǐng)人承擔(dān)賠償責(zé)任的申請(qǐng)既無事實(shí)依據(jù)也無法律依據(jù)，且不屬于行政復(fù)議案件的受理范圍，復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)依法駁回其申請(qǐng)。

綜上，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法維持11號(hào)《行政處罰決定書》，駁回申請(qǐng)人復(fù)議請(qǐng)求和賠償請(qǐng)求。

經(jīng)審理查明：申請(qǐng)人房屋位于株洲市蘆淞區(qū)龍泉居委會(huì)董家段。房屋產(chǎn)權(quán)證上登記的面積為平方米，2層。80年代末、90年代初，申請(qǐng)人在沒有辦理規(guī)劃手續(xù)的情況下，在原有房屋兩旁先后搭建了廁所、廚房和抽水房、主樓第三層隔熱層，面積合計(jì)平方米。20xx年1月5日，株洲市蘆淞區(qū)拆除違法建筑綜合管理大隊(duì)根據(jù)國(guó)土部門提供的線索進(jìn)行立案調(diào)查。20xx年1月15日，被申請(qǐng)人作出株規(guī)罰告字〔20xx〕第00005號(hào)《行政處罰告知書》，告知了申請(qǐng)人陳述、申辯和申請(qǐng)聽證的權(quán)利。20xx年1月24日，被申請(qǐng)人舉行聽證會(huì)。鑒于處罰告知書沒有明確申請(qǐng)人違法建設(shè)面積的具體數(shù)額，20xx年7月12日，被申請(qǐng)人重新作出《行政處罰告知書》，并明確了違法建設(shè)面積為平方米。20xx年1月18日，被申請(qǐng)人根據(jù)《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第64條、《湖南省實(shí)施〈城鄉(xiāng)規(guī)劃法〉辦法》第51條的規(guī)定，作出11號(hào)《行政處罰決定書》，責(zé)令申請(qǐng)人在10日內(nèi)自行拆除搭建的平方米違法建筑。

我廳認(rèn)為：申請(qǐng)人沒有辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)擅自搭建的房屋為違法建筑。被申請(qǐng)人在作出行政處罰決定前，依法進(jìn)行了調(diào)查、告知、聽證，處罰程序符合法律規(guī)定。但是，申請(qǐng)人擴(kuò)建房屋的行為發(fā)生在上世紀(jì)80、90年代，被申請(qǐng)人適用20xx年生效的《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》進(jìn)行處罰，違反了法不溯及既往原則，適用法律依據(jù)錯(cuò)誤。

綜上，根據(jù)《行政復(fù)議法》第28條第1款第(3)項(xiàng)、《行政復(fù)議法實(shí)施條例》第45條之規(guī)定，我廳決定如下：

撤銷被申請(qǐng)人株洲市規(guī)劃局作出的株規(guī)罰字〔20xx〕第00011號(hào)《行政處罰決定書》，責(zé)令被申請(qǐng)人依法重新調(diào)查處理。

如對(duì)本復(fù)議決定不服，申請(qǐng)人可以自收到本復(fù)議決定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。

湖南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

20xx年6月16日。

行政復(fù)議開庭筆錄范本篇七

甲、乙雙方就下列房屋的租賃達(dá)成如下協(xié)議：

第一條房屋基本情況。甲方房屋(以下簡(jiǎn)稱該房屋)坐落于，建筑面積______平方米。租賃給乙方使用,期間乙方不得擅自改變房屋結(jié)構(gòu)。

第二條租賃期限。租賃期限為三年，自20__年1月7日至20__年1月6日止。

第三條租金。該房屋每年租金為(人民幣)30000元整(叁萬元整)。

第四條租金繳納方式。乙方一次性向甲方支付本年全部租金。

第五條甲方責(zé)任。甲方保證該房屋沒有產(chǎn)權(quán)糾紛;沒有相關(guān)按揭、抵押債務(wù)、稅項(xiàng)及租金等，甲方均在交付房屋前辦妥。交易后如有上述未清事項(xiàng)，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任，由此給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的，由甲方負(fù)責(zé)賠償。

第六條乙方責(zé)任。使用期內(nèi)，乙方所用的水、暖、電熱水、通訊、室外環(huán)衛(wèi)、房屋修繕、綠化維護(hù)等由甲方統(tǒng)一管理，發(fā)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方不得私自更改房屋及其配套設(shè)施，使用期間乙方不得將房屋轉(zhuǎn)租、抵押、買賣;使用期間因乙方原因造成房屋損壞或其他經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)責(zé)。乙方在使用期間，應(yīng)當(dāng)妥善保管房屋，按照約定的用途使用，不得進(jìn)行違法活動(dòng)，否則甲方隨時(shí)可以解除本合同。乙方使用期間應(yīng)遵守國(guó)家消防、綜合治理、安全等相關(guān)規(guī)定，乙方因違反相關(guān)國(guó)家規(guī)定所造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。

第七條解除合同雙方如有提前解除本合同的事宜，應(yīng)提前30日向甲方或乙方提出書面申請(qǐng)，雙方協(xié)商相關(guān)事宜。

第八條爭(zhēng)議解決。甲乙雙方如在執(zhí)行本合同過程中發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決，如雙方不能達(dá)成一致意見時(shí)，向房屋所在地人民法院起訴。本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力;本合同雙方簽字蓋章后生效。本合同未盡事宜雙方另行商定。

___年___月___日___年___月___日。

行政復(fù)議開庭筆錄范本篇八

審判長(zhǎng)：_________________(敲法槌并宣布)依照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第四十五條的規(guī)定，孝感市中級(jí)人民法院依法公開審理原告丁不服孝昌縣人民政府不予受理行政復(fù)議一案，現(xiàn)在開庭。

審判長(zhǎng)：_________________。

(1)下面核對(duì)原告基本情況。

(2)現(xiàn)在核對(duì)被告、委托代理人的身份情況，以及委托代理人的代理權(quán)限范圍。

被告：_________________沒有。

第三人：_________________沒有。

行政復(fù)議開庭筆錄范本篇九

案件名稱：_________________。

地點(diǎn)：_________________。

主持人：_________________。

聽證員：_________________。

記錄人：_________________。

法人或者其他組織名稱：_________________。

被申請(qǐng)人：_________________。

詢問聽證參加人是否申請(qǐng)回避：_________________。

被申請(qǐng)人闡述：_________________。

申請(qǐng)人闡述：_________________。

第三人闡述：_________________。

質(zhì)證、辯論：_________________。

各方參加人最后陳述：_________________。

聽證主持人簽字：_________________。

行政復(fù)議開庭筆錄范本篇十

案由：(寫明相關(guān)的案件事由)。

聽證時(shí)間：年月日午時(shí)分至午時(shí)分。

地點(diǎn)：

主持人：

聽證員：

記錄人：

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

第三人：

證人：

審理記錄：

申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人：

(簽字或蓋章)(簽字或蓋章)。

第三人：證人：

(簽字或蓋章)(簽字或蓋章)。