一份完整soap病歷范文，SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。有助于藥師對患者的情況進行全面、系統(tǒng)的了解和分析，從而制定更為合理、有效的藥物治療方案。以下是一些一份完整soap病歷范文，希望能幫助大家產生思考。

一份完整soap病歷范文匯總篇一

1、精辟和正確地表達主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯數(shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術部位、時間、治療需求即可。

2、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經過及結果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進行。體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

3、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經過和轉歸。首次病志應由當班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術的指征和手術時間，爭取時間就是生命。術前討論和手術記錄都要按xxx要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫(yī)療文書，如寫手術記錄和會診單等。

4、診斷

診斷要按醫(yī)學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。

5、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應如此。這點往往在臨床中有所忽視的產生了不應有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應由當班醫(yī)生書寫。

6、關鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

7、其它

（1）入院后的各種告之書要按時、準確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

（2）死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經驗教訓，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內完成，并有科主任審查和簽字。

（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產生醫(yī)患糾紛。

（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。

（5）病歷首頁要嚴格按xxx的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉歸要真實。

（6）各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。

（7）各種修改要按衛(wèi)計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病歷既是醫(yī)務人員對于醫(yī)療活動過程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對于病歷的書寫具有嚴格的規(guī)范！

一般情況；體溫℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。

皮膚： 無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。

淋巴結： 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。

頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。

眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。

耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。

鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。

口腔：口唇輕度發(fā)紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。

頸部柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。

胸廓 無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。

肺臟 視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。

 觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。

 叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

 聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。

心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。

 觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。

 叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。

 右(cm)肋間左(cm)

2Ⅱ6

3Ⅲ7

4Ⅳ12

 4Ⅴ13

聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。

一份完整soap病歷范文匯總篇二

姓名：XX 出生地：XX

性別：XX 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：XXXX

入院時間：20XX年XX月XX日10時20分 記錄日期：20XX年XX月2日

病史陳述者：患者本人

主訴：轉移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉移到右下腹。在本單位醫(yī)務室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術史、輸血史、亦無藥物過敏史。

個人史：未到過外地，無血吸蟲疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無毒物接觸史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：T℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,營養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，合作，自動體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結未捫及，頭顱五官無異常，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈充盈。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部檢查見外科情況。脊椎四肢無畸形，活動自如。肛門外生殖器未見明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結果：

血常規(guī)：Hb /L ,WBC 12*109/L,N 。

BT及CT：BT30″，CT 2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

一份完整soap病歷范文匯總篇三

性別：女住址：xx市xx路xx號。

婚姻：已婚可靠程度：可靠。

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關閉不全”（用藥不詳）。當時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當時無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬u,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?。三天前體溫波動在37.39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“apc”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。

神經系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。

運動系統(tǒng)：無關節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個人史：生于蘭州，自幼上學，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結婚，配偶健康，感情好。

月經史及生育史：月經初潮13天，月經，不多，色正常，無血塊及痛經史，白帶盆不多，無異味。孕二產一，足月順產，現(xiàn)有一子，人工流產一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查。

t37.8cp108次/分r38次/分bp98/6ommhg。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結：右領下可觸及一個約1ic.的淋巴結，質稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調節(jié)反射存在。

耳：耳廓無畸形，無結節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質暗紫，咽輕度充血，右側扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。

兩側腮腺不腫大，無壓痛。

頸部：柔軟。兩側對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側乳房對稱，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側呼吸運動對稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。

聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,。

觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及sm4/6級，吹風樣，粗糙，向左腋下傳導：dm中等度，隆隆樣，局限不傳導；p2a2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經產式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒幼匀?。四肢關節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實驗室檢查及器械檢查：

x線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波），雙側心室肥大。

病情摘要。

xxx,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.smg,可以參加s?；顒印Ｈ烨笆軟龊笊鲜霭Y狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經常咽痛。

體檢：t37.8cp108次/分r38次/分bp13.1/kpa（98/6omrnhg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可聞及sm4/6級吹風樣，粗糙，向左膠下傳導，dm中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12109/l（12000/mm』），血沉40rnm/h,x線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全心臟擴大。

心功能班級。

2.上呼吸道感染。

一份完整soap病歷范文匯總篇四

姓名:XXX 性別:男 年齡:65 職業(yè):個體工商戶 就診時間:XXXX年11月15日
S (主觀資料) :
主訴:間斷頭暈3月，加重2+天。
現(xiàn)病史:3月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，偶感頭疼，情緒激動可誘發(fā)，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、胸悶氣短、眼花耳鳴等不適，未重視及未就醫(yī)。2+天前頭暈加重，頭疼頻發(fā)，頭暈時間延長程度加重，遂來院就診?；疾∫詠砭褚话悖咔芳?，飲食及大小便如常，體重無明顯變化。自覺頭暈影響生活。平素體健，否認“高血壓、心臟病”等病史，否認過敏史。吸煙45年，15支/日，未戒煙；偶飲酒。已婚已育，與妻子、子女同住，家庭關系不和。說話較多，常與妻子、子女爭吵，情緒經常激動，經濟條件一般，有職工醫(yī)保，很少主動就醫(yī)。
父親患“高血壓”，67歲死于腦中風，長期大量吸煙:母親患“高血壓心臟病”。
0 (客觀資料) :
面紅體胖，性格開朗。
血壓180/110mmHg，HR96次/分。眼底動脈節(jié)段性變細縮窄，反光增強。
A (評估) :
目前診斷:原發(fā)性高血壓(II 期)
鑒別診斷:繼發(fā)性高血壓，嗜鉻細胞瘤，腦腫瘤
存在的健康問題程度及預后:1）頭暈頭疼，影響生活2）長期存在不良吸煙史，家庭關系不和睦3）性格急躁，容易激動4）不愿意就醫(yī)，醫(yī)從性不佳
P (計劃) :
診斷計劃: 1、 心電圖檢查、X線胸（了解心臟情況）; 2、 血糖、血脂測定，腎功能檢查；3必要時行頭顱CT或頭顱MRI。
治療計劃: 1、口服降血壓藥; 2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d; 3、低脂飲食，咸少富含膽固醇食物，增食膳食纖維; 4、 控制飲; 5、控制體重，增加運動量；6.戒煙戒酒
健康教育計劃: 1、有關高血壓知識指導、高血壓危險因素評價; 2、生活方式和行為指導; 3、自我保健知識指導; 4、病人家屬的教育。5.改善家庭關系，控制情緒，保持心情愉悅

一份完整soap病歷范文匯總篇五

一、主觀性資料（Subjective）

1.1 患者信息

姓名

年齡

性別

職業(yè)

聯(lián)系方式

1.2 主訴

患者的主要癥狀描述

癥狀出現(xiàn)的時間、頻率和持續(xù)時間

1.3 病史

既往疾病史

家族疾病史

過敏史

1.4 用藥史

當前正在使用的藥物

藥物過敏或不良反應史

二、客觀性資料（Objective）

2.1 體格檢查

生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓等

相關系統(tǒng)檢查：如心肺聽診、腹部觸診等

2.2 實驗室檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗等結果

影像學檢查：如X光、CT、MRI等結果

2.3 其他檢查結果

血藥濃度監(jiān)測結果

微生物培養(yǎng)結果（如糞便、尿液等）

三、臨床評估（Assessment）

3.1 疾病診斷

根據(jù)患者癥狀和檢查結果得出的初步診斷

3.2 藥物治療效果評估

對當前治療方案的效果進行評價

分析癥狀改善或惡化的原因

3.3 藥物安全性評估

評估當前用藥方案的安全性

識別并預防潛在的藥物不良反應

四、治療計劃（Plan）

4.1 藥物治療

調整或優(yōu)化當前藥物治療方案

說明藥物的劑量、給藥途徑和時間間隔

4.2 監(jiān)測與隨訪

安排必要的實驗室檢查或影像學檢查

設定隨訪時間和內容

4.3 用藥指導

提供患者用藥的注意事項和建議

強調藥物不良反應的識別和處理

4.4 轉診或會診建議

如需進一步治療或評估，提出轉診或會診的建議

這份SOAP病歷提供了一個基本的框架，可以根據(jù)患者的具體情況進行適當調整和補充。重要的是確保病歷記錄全面、準確、清晰，以便為患者的藥物治療提供有力的支持。

一份完整soap病歷范文匯總篇六

一、主觀性資料（Subjective）

患者李先生，58歲，退休工人，身高175cm，體重85kg。主訴長期頭暈、頭痛，尤其在勞累后加重，已持續(xù)兩年?；颊邿o過敏史，但曾有輕度胃潰瘍病史，已治愈?；颊吣壳胺媒祲核幬?，但自感效果不佳，希望調整治療方案。

二、客觀性資料（Objective）

查體顯示李先生血壓160/100mmHg，心率80次/分，律齊。眼底檢查未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)正常，腎功能正常，血脂偏高。心電圖示左心室肥厚。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測顯示血壓波動較大，控制不佳。

三、臨床評估（Assessment）

根據(jù)李先生的病史、體格檢查和實驗室檢查，診斷為慢性高血壓，伴有左心室肥厚和高血脂。目前降壓藥物治療效果不佳，可能與藥物劑量不足或藥物選擇不當有關?？紤]到患者曾有胃潰瘍病史，應避免使用可能刺激胃黏膜的藥物。

四、治療計劃（Plan）

藥物治療調整：建議李先生更換為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物，如纈沙坦，起始劑量為80mg/日，根據(jù)血壓控制情況逐漸調整劑量。同時，加用他汀類藥物控制血脂。

生活方式干預：建議李先生減少鈉鹽攝入，增加鉀、鈣、鎂等元素的攝入；適量增加有氧運動，如散步、慢跑等；控制體重，減輕肥胖對血壓的影響。

監(jiān)測與隨訪：建議李先生每周至少測量血壓兩次，并記錄血壓值；每月復查血脂和肝腎功能；每三個月進行一次心電圖檢查，以評估心臟功能。

用藥指導：向李先生解釋藥物的作用機制、劑量調整方法和可能出現(xiàn)的不良反應，并告知如何預防和處理不良反應。同時，強調定期隨訪的重要性，以便及時調整治療方案。

通過以上SOAP病歷的記錄，我們對李先生的高血壓病情有了全面的了解，并為他制定了個性化的藥物治療管理方案。通過藥物治療調整、生活方式干預和定期監(jiān)測隨訪，我們有信心幫助李先生有效控制血壓，降低心血管疾病風險。

一份完整soap病歷范文匯總篇七

1.體格檢查：

體溫:36.8℃

脈搏:92次/min

呼吸:15次/min

血壓:134/87mmHg

體重:78Kg

一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正力體型，神志清晰，自主體位，表情安靜，面容無特殊，對答言語稍笨，檢查合作。

其他頭部及其器官、眼、耳、鼻、口、胸部、腹部及脊柱查體無異常。

四肢關節(jié)無紅腫、活動無受限、雙下肢無水腫，左側膝關節(jié)疼痛，右側肢體運動功能障礙。

2.?？魄闆r：

患者神清，精神可，查體合作，言語清晰。

粗測認知功能基本正常。

Brunnstrom分期，右上肢-右手-右下肢，IV -IV-IV，左側肢體VI期。

右上肢屈肘肌張力1+級、屈指肌肌張力1+級別，右下肢大腿內收肌群肌張力1級、右小腿三頭肌肌張力3級、右脛后肌肌張力3級。

右側肩前屈肌群3級、肩外展肌群3級、屈肘肌群3級、腕伸肌群2級、屈髖肌群4級、伸髖肌群4級、伸膝肌群4級、屈膝肌群4級，左側肢體肌力均5級。坐位平衡3級，站位平衡2級。

生理性反射存在，右側腱反射（+），右側Hoffmann征（+），右側Babinski征（+）。

右側踝陣攣（+）。右側較左側深、淺感覺對稱。腦膜刺激征（-）。

改良Barthel指數(shù)70分，日常生活基本自理。

3.輔助檢查：2020-09-15顱腦磁共振平掃（1.5T）+腦血管成像+彌散加權成像（DWI）：1.橋腦左部急性期腦梗塞；左側放射冠區(qū)及雙側基底節(jié)區(qū)陳舊性腦梗塞；2.雙側額頂葉深部及側腦室旁白質、放射冠缺血灶；局部腦萎縮；3.腦動脈硬化；左側大腦前動脈A3段、雙側大腦后動脈P2-3段管腔輕度變窄；4.雙側篩竇炎。

4.臨床診斷：1.腦梗死恢復期 右側偏癱2.型糖尿病3.多發(fā)性腦動脈狹窄4.雙側頸動脈粥樣硬化形成 5.右側鎖骨下動脈粥樣硬化形成 6.雙側下肢動脈粥樣硬化形成 7.剝脫性角質松解癥。

5.康復評估：

1.患者神清，能言語交流，查體配合，右側肢體運動障礙；

2.Brunnstrom分期：右上肢4期，右手5期，右下肢5期，左側6期； 

3.ROM：右側肢體被動關節(jié)活動度均正常；

4.改良Ashworth分級：右側肘屈肌群肌張力1+級、前臂旋前肌群肌張力1+級，掌屈肌群肌張力2級、踝跖屈肌群肌張力3級；

5.肌力：肩前屈肌群3級、肩外展肌群3級、屈肘肌群3級、腕伸肌群2級、屈髖肌群4級、伸髖肌群4級、伸膝肌群4級、屈膝肌群4級；

6.感覺：右側較左側差； 

7.平衡：坐位平衡3級，站位平衡3級； 

8.體轉：翻身獨立，臥-坐-站獨立完成，可獨行，偏癱步態(tài)；

9.ADL：日常生活基本自理

10.疼痛：左側膝關節(jié)內側疼痛，Vas評分5分。