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醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷申請(qǐng)書模板篇一

(主要負(fù)責(zé)人)

登記號(hào)：xxxxxxx

(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請(qǐng)日期：

(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書及復(fù)印件;

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷申請(qǐng)書模板篇二

尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。

四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會(huì)、人民分憂。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

簽名：

日期：年月日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷申請(qǐng)書模板篇三

法人代表。

所有制形式。

機(jī)構(gòu)類別。

醫(yī)院等級(jí)。

郵政編碼。

單位地址。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。

執(zhí)?業(yè)?許?可?證?號(hào)。

聯(lián)?系?人。

聯(lián)系電話。

單位開戶銀行。

銀行帳號(hào)。

衛(wèi)

生

技

術(shù)

人

員

構(gòu)

成

小?計(jì)?高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)?生?。

護(hù)?士。

醫(yī)技人員。

其他人員。

合?計(jì)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷申請(qǐng)書模板篇四

上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

設(shè)置單位（人）：________（章）。

________年____月____日。

填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；

2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；

3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；

4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；

5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；

6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；

8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；

10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；

11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；

12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

申請(qǐng)：xxx。

時(shí)間:20xx年xx月xx日。

文檔為doc格式。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷申請(qǐng)書模板篇五

xxxx：

根據(jù)《云南省測(cè)繪地理信息局關(guān)于開展測(cè)繪資質(zhì)復(fù)審換證工作的通知》的要求，現(xiàn)陸良亞泰地政服務(wù)有限公司申請(qǐng)進(jìn)行本公司測(cè)繪資質(zhì)的復(fù)審換證事宜。

本公司擁有測(cè)繪、勘測(cè)定界等資質(zhì)，現(xiàn)有工作人員16人，其中有中職職稱3人，其中有測(cè)繪中職職稱的1人，有初級(jí)職稱的3人，有測(cè)繪相關(guān)專業(yè)畢業(yè)的大學(xué)生5人，其他人員則為經(jīng)濟(jì)類人員。其測(cè)繪業(yè)務(wù)主要是開展地籍測(cè)繪工作，配合局內(nèi)完成地籍科的相關(guān)業(yè)務(wù)工作。

20xx年以來，由于業(yè)務(wù)的不斷擴(kuò)大，本公司現(xiàn)有的測(cè)繪業(yè)務(wù)范圍已經(jīng)不能滿足社會(huì)發(fā)展的需求，在此，根據(jù)省測(cè)繪局文件精神，特申請(qǐng)?jiān)谠瓉頊y(cè)繪資質(zhì)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大測(cè)繪業(yè)務(wù)范圍，增加工程測(cè)量專業(yè)子項(xiàng)中1、2、3、4、6、8、10、11項(xiàng)及不動(dòng)產(chǎn)測(cè)繪房產(chǎn)測(cè)繪項(xiàng)目。本公司現(xiàn)測(cè)繪人員9人，其中中級(jí)測(cè)繪人員1人，初級(jí)職稱3人，測(cè)繪相關(guān)人員5人，測(cè)繪儀器設(shè)備有：2秒級(jí)以上全站儀2臺(tái)，s3級(jí)以上水準(zhǔn)儀1臺(tái)，手持測(cè)距儀3臺(tái)。測(cè)繪人員和測(cè)繪儀器設(shè)備均已滿足復(fù)審換證要求。

特此申請(qǐng)。

xxx。

日期：

文檔為doc格式。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷申請(qǐng)書模板篇六

__縣物價(jià)局：

___診所是經(jīng)__縣衛(wèi)生局許可、由___個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)(診所)，為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請(qǐng)。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策及__縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。

___診所。

____年__月__日。

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷申請(qǐng)書模板篇七

衛(wèi)生局：

本人姓名______，性別______。現(xiàn)年______歲，身份證號(hào)碼____________，______年______月畢業(yè)______（學(xué)校）_________（專業(yè)），______文化程度。于______年______月______日取得______醫(yī)師資格。

本人擬于______（市縣鎮(zhèn)村）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置______科個(gè)體診所，自籌資金總額______萬元，其中注冊(cè)資金______萬元；設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積______平方米，建筑面積______平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積______平方米，并購置了__________等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員______名，具備______專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人（簽章）：

日期：

衛(wèi)生局：

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的`一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對(duì)常見病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請(qǐng)?jiān)赺_____市______路______號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的______個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼！

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

物價(jià)局：

______診所是經(jīng)____縣衛(wèi)生局許可、由______個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所）。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請(qǐng)。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策及____縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。

______診所。

________年____月____日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷申請(qǐng)書模板篇八

阿克蘇市衛(wèi)生局：

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的'疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對(duì)常見病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。

因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日