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解除工傷申請書范文怎么寫篇一
申請人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********被申請人:北京市******有限責(zé)任公司地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人:李**職務(wù):董事長電話:********郵編:1000**申請事項和理由:
xx勞動仲裁委員會。
二0xx年二月二十日。
解除工傷申請書范文怎么寫篇二
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人,在xx年8月24日受傷為工傷,事實(shí)及理由。
申請人是杭州通達(dá)集團(tuán)有限公司,xx年4月被招入木工班組,擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。
在xx年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時,不慎從架子上摔下來,致使申請人受到嚴(yán)重傷害,申請人受傷后,馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
此致
紹興市社保部門。
申請人(簽字)。
解除工傷申請書范文怎么寫篇三
申請人:張xx,系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月,我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級傷殘?!本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資。因此,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時解決問題為盼!
申請人:張xx
20xx年xx月xx日
解除工傷申請書范文怎么寫篇四
四、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)___________元;
五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)___________元;
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額:_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元;以上___________至___________項金額共計為___________元。
七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由:_____________年___________月___________日,被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日,原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療,_________________年___________月___________日出院,住院共計___________天。___________年___________月___________日,原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日,___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷(亡)待遇支付決定》,支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議,后經(jīng)勞動仲裁,但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,故今具狀訴至貴院,請求依法支持原告的請求。
此致
_____________人民法院。
具狀人:________。
________年________月________日。
解除工傷申請書范文怎么寫篇五
工作單位:××××××××××××。
住址:××××××××××××。
電話:××××××××。
被申請人:×××××××××。
地址:×××××××××。
法定代表人:×××。
電話:××××××××。
仲裁請求:
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元。
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元。
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:×月*×元/月=×元。
5.住院伙食補(bǔ)助為:×天*×元/天=×元。
6.住院護(hù)理費(fèi)為:×天*×元/天=×元。
7.停工留薪為:×月*×元/月=×元。
8.交通費(fèi):
9.住宿費(fèi):
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:×月*×元/月=×元。
事實(shí)與理由:
×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時,不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會。
申請人:
解除工傷申請書范文怎么寫篇六
事實(shí)與理由申請人_______________系_______________公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。
診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用:
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為_________個月的.本人工資。
共計_________個月,_____________的離崗前平均工資為_________元。共計金額為_________元整。
申請人:_________________。
________年_______月_____日。
解除工傷申請書范文怎么寫篇七
申請人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********被申請人:北京市******有限責(zé)任公司地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人:李**職務(wù):董事長電話:********郵編:1000**申請事項和理由:
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
***年**月**日。
解除工傷申請書范文怎么寫篇八
被申請人:______________,男,_____年_____月_____日出生,身份證號碼:_________________,住址:_________________。
申請對被申請人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。
被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時,_______________在工作過程中,不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】,以“左拇指不全離斷傷術(shù)后,已拆克氏針,指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認(rèn)為:_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規(guī)定:_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形,功能完全喪失。而事實(shí)上,申請人也對被申請人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗證過,被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失,拇指根部的依然可以正常活動。根據(jù)第i條關(guān)于九級傷殘的.規(guī)定:_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。
本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級傷殘。故此,懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復(fù)查,并作出公正的鑒定結(jié)論。
此致
中山市勞動能力鑒定委員會
申請人:________________有限公司
日期:_________________
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