每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

如何寫安裝取暖設備申請書(精)一

使用炭烤火取暖安全小常識

1、如果采取室內用炭取暖，一定不要緊閉門窗，要留點縫隙，好讓空氣流通，如果通風不良，一氧化碳就會倍增，從而引起一氧化碳中毒或直接造成生命危險；

2、在烤火時，最好火爐旁放一盆清水，好讓水吸收炭火散發(fā)出來的有毒氣體；

3、不要直接在炭火上烘烤衣物或食品，會很危險，嚴重者可會引發(fā)火災隱患；

4、入睡后，要將炭火熄滅，避免發(fā)生火災或一氧化碳中毒。

5、如發(fā)生中毒事件及時撥打120急救電話。

使用燃氣安全小常識

使用天然氣時開窗通風：使用天然氣時，注意排氣通風，若門窗緊閉，空氣不流通會產生一氧化碳容易發(fā)生一氧化碳中毒事故。

燒開水、煮湯時要有人看管：使用天然氣灶時、要有專人照看，防止湯水溢出熄滅灶具，灶具無熄火保護裝置或失效，燃氣未經燃燒，擴散到空氣中，在密閉空間（廚房）形成爆炸性混合氣體（空氣+燃氣）。

嚴禁私自拆、裝、移、改燃氣管道設施。

違規(guī)改裝燃氣管線、施工工藝不佳：如燃氣管敷設在衛(wèi)生間、臥室等。

嚴禁在室內放置易燃易爆危險物品

嚴禁小孩玩弄燃氣設施設備。

嚴禁在安裝燃氣具的房間內使用其它各類爐具。

使用完燃氣后，請牢記關閉閥門，做到人走、火滅、閥關。

這些“致命殺手”卻總和“人”有關。特別是與使用者的日常行為習慣有關！

發(fā)生泄漏怎么辦

總所周知，燃氣泄漏到到一定濃度、遇到“火星”才會發(fā)生爆炸。如果不幸發(fā)現(xiàn)燃氣泄漏，頭腦要清醒，行動要跟上！

1、用戶自檢：

（1）當您聞到一股臭雞蛋味、汽油味、油漆味時就應當意識到可能是燃氣泄漏。燃氣濃度已經接近或達到爆炸所需的.濃度。這時請嚴格遵循以下要求:

不要開火！

不要開燈！

不要開關任何電器！

不要打電話！

（2）查找燃氣泄漏點。檢查時，可用肥皂水、洗滌靈或洗潔精等涂在可能產生漏氣的地方，如管道的接頭、表、灶的開關等處，若有漏氣，則該處會連續(xù)冒泡。

（3）嚴禁使用明火檢查泄漏。

2、燃氣公司安全檢查：燃氣公司會定期安排專人對用戶的燃氣管道設施進行安全檢查。希望廣大用戶予以配合。

發(fā)現(xiàn)室內燃氣泄漏后的處理措施

1、燃氣泄漏應急措施：

保持冷靜，采取以下措施：

（1）切斷氣源。立即關閉燃具開關，灶前閥門及燃氣表前閥門。

（2）勿動電器，杜絕明火。嚴禁觸動任何室內電器開關，因為打開和關閉任何電器(如點燈、電扇、排風扇、抽油煙機、空調、電閘、有線與無線電話、門鈴、冰箱等），都可能產生微小電火花，導致爆炸。

（3）疏散人員。迅速疏散家人、鄰居、阻止無關人員靠近。

（4）打開門窗，讓空氣流通，以便燃氣散發(fā)。

（5）電話報警。在未發(fā)生燃氣泄漏的地方，如室外向燃氣公司客服服務中心電話報修。

2、燃氣泄漏著火應急措施

請保持冷靜，采取以下措施：

（1）切斷氣源。切記“斷氣即斷火”。應立即關閉灶前閥門及表前總閥門，即可滅火。如果火勢較大，灶前閥門附近有火焰，可用一把干粉從上向下用力打火焰的根部或用濕毛巾、濕衣物包手，盡量關閉閥門。

（2）盡量滅火。用滅火器、干粉滅火劑、濕棉被等撲打火焰根部滅火。

（3）疏散人員。迅速疏散家人、鄰居、阻止無關人員靠近。

（4）電話報警，在未發(fā)生燃氣泄漏的地方，如室外向燃氣公司客服服務中心電話報修。如火勢無法控制，請在疏散人員后，迅速離開現(xiàn)場，在沒有燃氣泄漏的地方，撥打火警“119”，并立即向燃氣公司客服中心報險。

1、關閉燃氣進氣節(jié)閥門。

2、開窗通風。

3、熄滅一切火種。

4、不要開啟和關閉正在使用中的任何電器設備。

5、不要在室內使用固定電話或移動電話。

6、不要按動鄰居的門鈴。

7、不要開啟任何煤爐或氣爐。

8、不要使用火柴或打火機。

9、不要用明火試漏。

10、控制產生火花的其他行為。

如何寫安裝取暖設備申請書(精)二

甲方：

乙方：

依照《中華人民共和國民法典》及國家建設部、省市建委對建筑維修工程的有關規(guī)定，經雙方協(xié)商簽定合同如下：

一、工程概況及承包方式

1、工程名稱：暖氣安裝

2、工程地點：

3、工程承包方式：輕工

二、工程裝修內容天環(huán)藥業(yè)職工宿舍暖氣的安裝、調試。

三、工程期限201年月日―201年月日

四、質量要求

按國家建設部行業(yè)標準規(guī)定，及省、市建委、消防部門規(guī)定的標準執(zhí)行，工程結束后由公司安環(huán)部及主管領導驗收。工程竣工后如出現(xiàn)質量問題(竣工后甲方使用，人為造成的質量問題除外)，屬于乙方責任的，乙方無償保修，保修期為一年，終身維修。

五、付款方式

甲方先預付乙方元訂金，工程所需材料費、人工費由乙方先期墊付，工程驗收、審計合格后，由甲方主管部門按審計結果支付剩余全部工程款項。

六、雙方責任

1、甲方：負責提供整個工程的使用、設計要求;提供現(xiàn)場使用的水、電位置;提供材料運輸通道、必要的材料堆放場地;對裝修工程所涉及的配電系統(tǒng)、管道系統(tǒng)、給排水總閥位置應負責指明;施工場地要平整。

2、乙方：向甲方提供工程裝飾施工設計圖紙及工程報價。

七、其它事宜經甲乙雙方商定做出如下協(xié)議：

1、工程如遇特殊情況或不可抗力造成不能施工的，工期可順延;如發(fā)生違約所造成的一切損失，由違約方承擔。

2、本工程報價外的工程或工程項目的材質、工藝發(fā)生變化時，需甲方認定綜合單價后，以“現(xiàn)場簽證形式”由甲方現(xiàn)場負責人簽字為準，并列入竣工決算追加當中。(如本工程報價外的工程已經發(fā)生或工程項目的材質、工藝發(fā)生變化時，甲方已認可，但甲方沒簽證的，其所發(fā)生的費用同樣生效。)

3、工程量發(fā)生變化時，按竣工后工程審計的工程量計算為準。

4、如甲方或乙方違約，而沒有按合同執(zhí)行的，可向上級主管部門或仲裁機構申訴。

5、其它未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

6、合同一式貳份，雙方簽字生效，各持貳份，并具有同等法律效力。

甲方單位名稱：乙方單位名稱：

法人代表：法人代表：

年月日年月日

如何寫安裝取暖設備申請書(精)三

甲方：__________

乙方：__________

本合同是根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他有關法律、法規(guī)的規(guī)定， 雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成如下協(xié)議：__________

一、主機設備

本項目執(zhí)行標準：__________gb50072-20__《冷庫設計規(guī)范》

本項目選用的主機設備及技術要求見附件。

二、 合同價款

1、見附件一：__________冷庫設備安裝及材料明細表

2、合同總金額：__________人民幣：__________大寫 ________元 小寫 ________元

三、 乙方負責的工程范圍

1、制冷機組設備的安裝;

2、庫體噴涂 、庫板的拼裝連接、庫門的安裝;

3、冷媒管道制作及保溫安裝;

4、室內外電源連接線、控制線、控制器安裝;

5、機組開機測試運行。

四、 主機設備交貨時間、地點、安裝工程工期

1、主機交貨地點：__________

2、甲方聯(lián)系或委托聯(lián)系人：__________ 電話：__________

3、安裝工程工期：__________當乙方收到工程預付款、 分期付款 當日起算 30天內完工，并驗收交付使用。

4、如遇下列情況，工期作相應調整，并用書面形式確定順延期限。

(1)甲方在合同開工日期，未能準備好施工用水、電、施工場地及相關等 條件;

(2)發(fā)生設計變更，如：__________系統(tǒng)布置變更，材料材質變更，雙方另行協(xié)商;

(3)在施工中因停水、停電或其他原因限制施工時間。

五、 雙方責任

1、甲方責任

(1)甲方指定安裝位置及要求，提供乙方施工材料存放用地、施工用水、 為乙方安裝、培訓提供場地、50hz、220v380v 電源等實施條件 。

(2)甲方負責提供電源到乙方指定位置。

(3)甲方參與工程質量和施工進度的監(jiān)督。

(4)甲方負責主機設備和附屬材料的進場驗收、工程竣工驗收。 (5)甲方負責提供乙方施工人員住宿及生活保障。

2、乙方責任

(1)乙方 保證工程施工質量和施工進度。

(2)乙方在施工中， 嚴格遵守甲方管理制度， 安全操作規(guī)范、防火規(guī)定、工藝規(guī)范及質量標準。

(3)乙方負責設備及附件的購置、運輸、加工、制作、安裝及交付使用。

六、 工程變更

工程項目如需變更，雙方應協(xié)商一致，簽訂變更協(xié)議。

七、 工程驗收及保修

1、工程驗收

(1)主機設備和附屬材料的進場由雙方驗收合格方可施工 。

(2)竣工驗收：__________工程完工后，乙方通知甲方進行調試驗收，甲方應得到乙方驗收通知后三天內由雙方共同進行工程驗收，如甲方在接到乙方驗收通知后三日不對工程進行驗收，則視為工程驗收合格。

2、保修

(1)整機保修12個月(含工程安裝)，乙方在接到甲方報修電話后24 小 時內到達甲方地點(如遇晚上時間則在 48小時內)，保修期內無論何種情況，制冷劑不屬保修范圍，制冷劑費用由甲方自行承擔。

(2)保修期外，乙方維修時按市場價向甲方收取維修費及材料費。

(3)主機若由電壓不穩(wěn)程序不平衡造所引起的故障由甲方負責承擔。

八、 付款方式

1、簽訂合同即付人民幣：__________% 人民幣：__________ ________元

2、設備到場即付人民幣：__________% 人民幣：__________ ________元

3、竣工驗收合格后即付人民幣：_________% 人民幣：__________ ________元

九、 違約責任

1、驗收中工程質量不合格，乙方負責無償修理;

2、工程交付時間不符合規(guī)定， 超期之日起計罰金， 年按合同總價2‰計罰金。

3、甲方未按合同規(guī)定付清合同款項時，甲方按逾期的實際日期，每日按合同總價的2‰償付逾期違約金，總違約金不得超過合同總金額的20%，同時，乙方有權終止所售后服務設備及安裝工程的保修期服務，所售設備及安裝工程的附屬材料的所有權歸乙方所有。

十、 合同爭議解決方式

合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決。

十一、 其它約定條款

本合同未盡事宜以及對本合同的變更、修改或補充，須經甲乙雙方協(xié)商并簽訂書面協(xié)議方生效。

1、設備安裝的土建部分由甲方負責解決;

2、本合同自甲方付款之日起生效。

3、

甲方：__________ 乙方：__________

地址：__________ 地 址：__________

身份證號：__________ 身份證號：__________

法人：__________ 法人：__________

電 話：__________ 電 話：__________

開戶銀行：__________ 開戶銀行：__________

賬號：__________ 賬號：__________

如何寫安裝取暖設備申請書(精)四

需方(甲方)：

供方(乙方)：

甲、乙雙方就甲方向乙方購買 所用空調系統(tǒng)，并由乙方負責安裝、調試完成的相關事宜經協(xié)商達成如下約定：

一、乙方供應、安裝設備、材料的名稱、規(guī)格型號、數(shù)量及價款詳見合同附件一。本合同包干總價為人民幣 (￥ 元)，乙方按雙方確認的方案圖(詳見附件二)完成空調系統(tǒng)安裝，本合同約定的包干總價即為甲方實際應支付的結算總造價;如因甲方變更方案導致安裝工程量發(fā)生變更的，則在包干總造價的基礎上增加或減去變更的安裝工程量造價后即為結算總造價，增加或減少的安裝工程量造價=增加或減少的工程量×附件一中約定的安裝費用包干單價。如乙方在施工過程中未經甲方同意擅自變更方案，導致工程量增加的，增加的費用由乙方自行承擔;導致工程量減少的，減少的費用甲方有權從包干總價中扣減。

根據(jù)本合同約定方式計算的結算總造價已包含人工、設備、材料、貨物運輸及裝卸費、機械、措施費、管理費、利潤、規(guī)費、稅金等乙方為完成合同項下約定義務所需要支出的一切費用。

二、質量標準：

1、產品必須符合現(xiàn)行國家標準和質量要求，空調為 原廠生產的合格、全新產品。乙方應保證產品的安全性能，否則因此造成的人身、財產損害事故由乙方承擔賠償責任。

2、格力空調設備整機(含管線)保修x年，其中壓縮機保修x年。保修期均從空調系統(tǒng)安裝、調試完成且驗收合格之日起計算。保修期內如出現(xiàn)保修事項(不可抗力及人為損壞因素除外)的，乙方應在接到甲方通知后24小時內，派人到場維修，否則甲方有權另行委托他人進行維修，產生的維修費用由乙方承擔，如因乙方維修不及時給甲方造成損失的，乙方應當承擔賠償責任。

3、保修期滿后產品出現(xiàn)質量問題，乙方負責提供維修服務，收取材料成本費用。

三、產品的送貨及安裝：

1、交貨及安裝時間：

(1)甲方支付本合同第六條第1款約定的預付款至乙方賬戶后 日內，乙方將設備材料全部運送到交貨地點并經甲方驗收合格(甲方組織驗收的時間不計入工期)。

(2)待接到甲方安裝通知后 日內乙方完成合同項下全部空調系統(tǒng)的安裝、調試并經甲方驗收合格(甲方組織驗收的時間不計入工期)。

(3)如設備材料安裝過程中出現(xiàn)以下合同約定工期延誤的情形：

①、發(fā)包人未能按約定提供工作面及施工條件的;

②、因停水、停電連續(xù)影響達到8小時以上的;

③、因甲方原因發(fā)生重大設計變更導致工程量增加超過10%，并對關鍵工序有實質性影響的;

④、不可抗力;

⑤、因與其他施工隊交叉作業(yè)造成的停工。

出現(xiàn)以上工期順延情況的，乙方應在情況發(fā)生后48小時內通知甲方辦理簽證手續(xù)，否則甲方不予延期。因上述情況延誤工期，甲方給予工期順延簽證后，則不再承擔乙方窩工、停工費等費用。

2、交貨及安裝地點： 。

四、 交貨方式及費用：乙方負責運送產品至合同約定交貨地點并安裝至甲方指定位置，由此產生的費用由乙方自行承擔。

五、 產品驗收：

1、產品安裝完工后，乙方以書面方式通知甲方組織工程驗收。甲方應在接到乙方書面通知七個工作日內與乙方共同進行工程驗收，并簽署工程驗收資料;如發(fā)現(xiàn)質量問題的，乙方應在三日內更換合格產品、整改完成，并承擔遲延交貨的違約責任及由此增加的費用。如甲方逾期不組織驗收的，視為驗收合格。

2、產品驗收合格交付甲方前，損毀、滅失的風險由乙方承擔;產品在安裝完成、經驗收合格并交付甲方后，損毀、滅失的風險由甲方承擔。

六、付款方式：

1、本合同簽訂后三個工作日內，甲方向支付乙方預付款人民幣 元整(￥ 元);

2、全部空調系統(tǒng)安裝、調試完畢經甲方驗收合格后15個工作日內甲方付清余款人民幣 元整(￥ 元)。

3、達到合同約定付款條件后，乙方應向甲方提供付款申請及足額發(fā)票，甲方的付款期限自達到合同約定付款條件且乙方按約定提供付款申請及足額發(fā)票之日起計算，乙方未按合同約定提供發(fā)票的，甲方有權順延付款時間。

貨款以轉賬形式支付至以下賬號：

賬號全稱：

開戶行：

賬 號：

七、雙方責任：

1、甲方須按本合同約定向乙方支付合同款項。

2、乙方應在本合同約定的時間內負責將設備送達甲方工地現(xiàn)場并負責安裝、調試。

3、乙方應負責免費對設備管理人員進行設備的使用及運行維護的培訓。

4、乙方委派駐現(xiàn)場人員： ，聯(lián)系方式： ，與甲方對接工作。

5、甲方負責提供空調室內機的動力電源，室內機到室外機的控制電源及連接電源線由乙方負責施工完成。

6、甲方如更改安裝方案應事前書面通知乙方，由此增加的相關費用由甲方承擔。

7、如需要預埋銅管的，乙方負責鑿好預埋銅管的溝槽并完成銅管安放。

8、設備安裝完畢后，乙方應按國家標準進行整機運行調試。

9、乙方提供風口尺寸給甲方，由甲方與裝修工程隊協(xié)調開相應的風口，以便于乙方安裝相應的風口設備。乙方不再支付開風口的費用。

10、乙方在施工中注意安全生產，應采取預防事故的措施，乙方需按國家規(guī)定為現(xiàn)場施工人員購買危險作業(yè)意外傷害保險及工傷保險。在施工過程中確保施工安全和第三者的安全，施工中如發(fā)生安全事故的一切責任由乙方承擔;如造成甲方或第三方人身、財產損失的，乙方還須承擔賠償責任。乙方同時應作到文明施工，自覺遵守國家有關法律法規(guī)和規(guī)定，服從政府部門有關管理和規(guī)定。

八、違約責任：

1、甲方未按合同約定期限支付價款的，逾期每日按應付而未付款項的萬分之五向乙方支付違約金，如甲方遲延付款給乙方造成的損失超過甲方應支付的違約金金額的，超出部分仍由甲方承擔;

2、乙方未按合同約定期限交貨或完成安裝工程的，逾期每日按合同總金額的萬分之五向甲方支付違約金，如乙方遲延交貨或遲延完成安裝給甲方造成的損失超過乙方應支付的違約金金額的，超出部分仍由乙方承擔。

3、乙方遲延供貨或遲延完成安裝超過五日，或乙方安裝完成的空調系統(tǒng)達不到合同約定的質量標準、自甲方發(fā)出整改通知后10內仍未整改完成或整改后仍未能驗收合格的，甲方有權解除合同。甲方選擇解除合同的乙方應返還甲方已支付的全部款項，并支付合同總金額的10%作為違約金。乙方應在收到甲方解除通知后三日內付清上述款項，否則逾期每日甲方有權按乙方應付而未付金額的萬分之四計收違約金。

九、其他約定：

1、本合同中雙方確定的地址為郵寄地址，傳真和郵寄均是送達方式。

2、按照本合同中確定的地址和傳真方式送達的文件均視為對方已收悉。

3、如一方需要變更必須書面通知另一方，否則承擔相應的不利后果。

十、 解決爭議的方式：如合同履行過程中出現(xiàn)爭議的，甲乙雙方應友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均有權向交貨地人民法院起訴。

十一、本合同一式陸份，甲方執(zhí)肆份，乙方執(zhí)二份，均具同等效力，雙方簽章后生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

如何寫安裝取暖設備申請書(精)五

甲方(需方)__________________

乙方(供方)__________________

根據(jù)《中華人民共和國民法典》有關規(guī)定，為明確權利和義務，經甲、乙雙方協(xié)商就校園監(jiān)控設備一事達成協(xié)議如下：

1、設備及安裝總造價：人民幣__________________元(大寫：__________________元整)，(附詳細子目設備清單)

2、付款方式：

1)甲乙雙方自合同簽訂之日起，甲方支付給乙方，總造價__________________%的首付款人民幣__________________元)

2)乙方在收到首付款三天內，按照合同附頁(設備清單)所規(guī)定產品的清單、型號、規(guī)格、數(shù)量交付至甲方指定現(xiàn)場，經甲方現(xiàn)場保管人員現(xiàn)場驗收后，甲方給乙方支付設備安裝總造價的__________%，計人民幣__________元)

3)乙方將安裝調試完畢，甲方管理人員驗收合格后，甲方給乙方支付設備安裝總造價的__________%，計人民幣____________________元 (大寫：____________________.)

4)安裝完畢甲方驗收后，剩余設備安裝總造價的__________%計人民幣質保金，按售后服務質保書履行，在__________年后支付給乙方。

3、甲乙雙方責任

1)甲方積極配合乙方的設備安裝，以保證順利進行。

2)乙方提供的售后服務，工程交驗后，乙方對所提供的設備提供保修壹年，甲方需專人管理設備，由乙方負責培訓甲方人員安全操作，熟悉產品性能太簡單和保養(yǎng)。

4、本合同自簽訂之日起生效，未盡事宜協(xié)商解決，甲乙雙方如有任何一方違約，交仲裁裁決。

5、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，

甲方(公章)___________________乙方(公章)___________________

法定代表人(簽字)___________________法定代表人(簽字)___________________

___________________年______________月______________日__________________年______________月______________日

如何寫安裝取暖設備申請書(精)六

發(fā)包人： (以下簡稱甲方)

承包人： (以下簡稱乙方)

依據(jù)《中華人民共和國合同法》以及其他有關法律、行政法規(guī)、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，結合本工程的具體情況，為明確雙方的權利和經濟責任，經甲乙雙方友好協(xié)商訂立本合同。

一、工程名稱： 臨朐縣經濟適用房

二、工程地點： 臨朐縣北環(huán)路與駢邑路交界處西北角

三、工程內容：

結算時按實際施工工程量計算

四、工程工期：

本工程 年 月 日開工至 年 月 日止，總工期為 天，如遇不可抗力的因素則工期順延。

五、質量標準和質保期：

工程安裝完成，由甲乙雙方共同驗收，達到驗收合格標準，本工程質保期為6個月，自安裝完畢之日起開始。

六、工程造價及付款方式：

合同簽訂時，甲方付給乙方合同總價款的 %作為工程預付款，計款 元：乙方開始訂購材料，門窗框安裝完成甲方付給乙方合同總價款的 %;計款 元;門窗扇安裝完成甲方付給乙方合同總價的 %的工程款，計款 元，剩余工程款作為質保金，質保期為6個月，質保期滿10日內一次性付清。

七、發(fā)包方責任：

1、提供設計施工圖紙、設計要求和相關的資料。

2、乙方進駐工地后，提供水電和設備及材料臨時堆放場地及庫房設施，協(xié)調好施工過程中遇到的各種問題，負責施工材料進入工地后的成品和半成品的保護，確保無外部干預而影響乙方施工，否則出現(xiàn)窩工和損失現(xiàn)象由發(fā)包方承擔。

八、承包方責任：

1、提供詳細的施工組織方案、進度、計劃，組織足夠的人力、物力，施工過程中應對施工圖紙認真研究。

2、嚴格按設計圖紙及規(guī)范要求施工，工程質量達到驗收合格標準。

3、施工過曾中，隨時接受質檢部門、監(jiān)理及委派人員的監(jiān)督檢查，并給予積極配合，抓好質量關，確保施工質量及進度，服從相關部門對施工現(xiàn)場的管理。

九、違約責任：

合同簽訂后，雙方均按合同的條款執(zhí)行，誰違約、誰負責，如有爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成時，任何一方可向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

十、未盡事宜，雙方另行協(xié)商。

十一、本合同一式兩份，雙方簽字后生效并各執(zhí)一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日