在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。相信許多人會覺得范文很難寫？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

工傷事故申請書范文范本一

乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系的(親屬關(guān)系)。

李*浩，于20____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李*浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

妻子：姓名____年齡____出生日期：____家庭住址：____身份證號碼：________

為妥善處理李*浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;

二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李*浩長女完成學(xué)業(yè)。

四、乙方保證于20____年____月____日前對李*浩遺體進(jìn)行火葬。

五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李*浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。

十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：

日期：____日期：____

工傷事故申請書范文范本二

申請人：_________________，男。______年____月____日出生，漢族。籍貫。住址是公司職工。

被告：_________________公司。地址：_________________

法定代表人：_________________任職務(wù)

聯(lián)系電話：_________________

請求事項：_________________

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：_________________

申請人是公司職工，______年____月____日被招入公司，擔(dān)任工作，在______年____月____日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷事故申請書范文范本三

第一條：為保障勞動者因工傷殘獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，并結(jié)合公司實際，制定本條例。

第二條：工傷保險工作應(yīng)當(dāng)貫徹安全第一、預(yù)防為主的方針。

第三條：各部門必須嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的各項安全、衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防工傷事故發(fā)生。

第四條：本規(guī)定責(zé)權(quán)部門為品質(zhì)管理部。

第五條：職工有依法享受工傷保險待遇的權(quán)利。

1、公司根據(jù)員工入職時所提供的個人資料，為員工購買人身意外傷害險和人身意外傷害醫(yī)療險。員工必須提供真實、可靠的個人資料，以便公司購買保險。

2、若員工本人所提供的個人資料是虛假的，后果由員工本人承擔(dān)。品管部應(yīng)對入員工工的個人資料進(jìn)行核實。

3、異地入職的員工個人資料需由部門經(jīng)理及時向公司品管部傳遞，因路途遙遠(yuǎn)而無法將原始資料上交到品管部的，主管人員必須將員工個人資料制作成文本格式，使用電子郵件發(fā)往品管部郵箱，并提醒品管部查收。否則中間出現(xiàn)的險情將由部門主管人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第六條：工傷投保費用由公司統(tǒng)一支付。員工不需支付費用。

第七條：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

1、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

4、入職公司后患職業(yè)病的;

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

6、在上下班途中，受到機動車事故傷害的;7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第八條：職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;

2、醉酒導(dǎo)致傷亡的;

3、自殘或者自殺的。

4、因不服從領(lǐng)導(dǎo)指派安排而發(fā)生的傷亡事故;

5、未經(jīng)任何授權(quán)、許可便擅自行事而發(fā)生的傷亡事故;

6、違反工作或操作流程而發(fā)生的傷亡事故;

7、從事不利于公司經(jīng)營發(fā)展的工作而在工作場所發(fā)生的傷亡事故;

8、國家法律法規(guī)規(guī)定的其它情形。

第九條：發(fā)生工傷事故時，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人必須第一時間向品管部通報情況，并及時采取措施。措施有：

1、涉及公安、交警部門的事件必須第一時間報警;

2、發(fā)生傷患情況，應(yīng)立即護送受傷人員到附近醫(yī)院就診。

第十條：各部門負(fù)責(zé)人為出現(xiàn)工傷事故時的第一指揮人。部門負(fù)責(zé)人因客觀情況無法到達(dá)現(xiàn)場的，由現(xiàn)場最高職務(wù)人員負(fù)責(zé)指揮。第十一條：工傷申報：

1、在本部門所轄范圍內(nèi)，本部門所管轄的員工發(fā)生的一切工傷、安全事故，不受時間限制。

2、提交材料如下：

(1)、逐級主管人員填寫《員工工傷確認(rèn)表》;

(2)、員工戶籍證明及身份證明;

(3)、縣級以上公立醫(yī)院或保險公司或公司認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的的醫(yī)療診斷證明;

(4)、病歷;

(5)、醫(yī)療、醫(yī)藥費原始單據(jù);

(6)、費用結(jié)算明細(xì)表;

(7)、交通、伙食費用原始單據(jù)。

(8)、其他應(yīng)補充材料。

第十二條：工傷的種類：按安全事故的嚴(yán)重程度，工傷事故為輕傷、重傷、死亡等種類。確定為工傷后，將事故分為非本人不可抗因素所致與個人有一定操作失誤責(zé)任兩種情況。治療工傷所需費用應(yīng)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條：醫(yī)療補償標(biāo)準(zhǔn)及工資、待遇：

1、事故非本人不可抗因素所致，或非本人過失所致：類別傷情程度醫(yī)療期公司負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用工資及待遇

輕傷一般為皮外傷7天以內(nèi)承擔(dān)100%的治療費100%的按崗位工資

7~30天100%的按崗位工資

30天以上100%的按崗位工資

重傷一般為頭部、胸部重傷、骨折1~2個月100%的按崗位工資

2~6個月公司一次性支付一定的費用100%的按崗位工資

6個月以上100%的按崗位工資，解除勞動關(guān)系

死亡因搶救無效而死亡承擔(dān)相應(yīng)的搶救費用參照國家工傷規(guī)定一次性撫恤補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

2、事故因本人過失或操作不符合操作規(guī)程所致：類別傷情程度醫(yī)療期公司負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用工資及待遇

輕傷一般為皮外傷7天以內(nèi)不計80%的崗位工資

7~30天60%的崗位工資

30~60天40%的崗位工資

重傷一般為頭部、胸部重傷、骨折1~2個月80%的崗位工資

2~6個月承擔(dān)50%的治療費60%的崗位工資，痊愈后仍可到公司上班

6個月以上享受60%的基本工資，解除勞動關(guān)系

死亡因搶救無效而死亡承擔(dān)相應(yīng)比例(≤80%)的搶救費用參照國家工傷規(guī)定一次性撫恤補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

注：①公司負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用是指由保險公司理賠之后的差余額部分的工傷醫(yī)療費用。②事故非本人不可抗因素所致，或非本人過失所致的住院治療伙食費按當(dāng)?shù)匾蚬霾罨锸逞a助標(biāo)準(zhǔn)支付百分之七十;事故因本人過失或操作不符合操作規(guī)程所致的住院治療伙食費按當(dāng)?shù)匾蚬霾罨锸逞a助標(biāo)準(zhǔn)支付百分之三十。第十四條：員工因工作原因而與公司以外的人、物發(fā)生沖突后導(dǎo)致工傷，所發(fā)生的民事、刑事糾紛將由公司委托律師進(jìn)行處理解決。對方所賠償費用必須上交公司。第十五條：員工發(fā)生工傷事故時，住院醫(yī)療所發(fā)生的費用第一時間從公司的財務(wù)中支出。待保險公司理賠過后進(jìn)行結(jié)算。第十六條：工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

(一)喪失享受待遇條件的;

(二)拒不接受勞動能力鑒定的;

(三)拒絕治療的;

(四)被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

第十七條：工傷人員及其親屬，因工傷保險事項與其用人單位發(fā)生爭議的，按照公司相關(guān)管理條例處理，調(diào)解不成的，按照勞動爭議的判決處理。

第十八條：本規(guī)定自頒布之日起實施

工傷事故申請書范文范本四

________________市勞動能力鑒定中心：

現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________

到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

辦理：

□申請工傷勞動鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件

□申請非因工作勞動鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件

□其他：_________________

委托人：_________________

用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營者簽名：________________

日期：_________________

工傷事故申請書范文范本五

申請人：

職工姓名：

性別： 年齡：身份證號碼：

用人單位： 職業(yè)/工種/工作崗位： 事故時間： 年 月 日

事故地點：診斷時間： 年 月 日 受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論： 年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下： 同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第 條第 項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服，可以在收到本工傷認(rèn)定之日起60日內(nèi)依法向合肥市人民政府或安徽省人力資源和社會保障廳提出行政復(fù)議，或者向合肥市蜀山區(qū)人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

年 月 日

工傷事故申請書范文范本六

甲方：公司

乙方：，性別，年齡，身份證號：

住址：，聯(lián)系電話：

乙方于________年____月____日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議資料：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律職責(zé)。

三、違約職責(zé)：

因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：乙方：

時間：時間：

________年____月____日________年____月____日________年____月____日

工傷事故申請書范文范本七

甲方：___________________________ 協(xié)議編號：___________________

法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________

乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

身份證號碼：_____________________

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關(guān)系一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容，共同遵守：

一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計人民幣________元；

二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除；

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；

五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。

甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________

授權(quán)代理人：（簽字） _____________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________

地址：____________________________ 地址：____________________________

郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________